Svensk Kirurgi nr 6-17

319 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017 för konvertering eller komplikatio­ ner, samt patientens önskemål 9,12 . Syfte Detta arbete har haft två syften; dels att genom en systematisk litteraturgenomgång sammanställa evidensläget avseende timing för kolecystektomi efter lindrig akut gallstenspankreatit, dels att i en retro­ spektiv journalgenomgång kartlägga handläggningen av patienter med akut gallstenspankreatit vid Kliniken för kirurgi och urologi, Mälarsjuk­ huset, Eskilstuna, med fokus på ruti­ nerna för kolecystektomi. Statistik avseende recidivfrekvens i pankreatit och andra gallstenskomplikationer på Mälarsjukhuset har tagits fram och jämförts med aktuellt evidensläge och tillgängliga behandlingsriktlinjer. Aktuellt evidensläge En systematisk litteraturgenomgång gjordes i maj 2015. Litteraturgenom­ gången utformades som en så kallad CAT ( Critically Appraised Topic ) och frågan som skulle besvaras formulera­ des: ”Kan tidig kolecystektomi minska risken för återinsjuknande i pankrea­ tit jämfört med fördröjd kolecystek­ tomi efter lindrig akut gallstenspan­ kreatit?”. Tre databaser användes för sökningen; Cochrane, TRIP och PubMed Clinical Queries. Endast artiklar på engelska tillgängliga i full­ text och publicerade 2009 eller senare inkluderades. I Cochrane användes sökorden (MeSH) pancreatitis AND cholecystectomy . I PubMed Clinical Queries användes samma sökord, sökningen begränsades till narrow . Liknande förfarande genomfördes sedan i TRIP med hjälp av PICO- funktionen; P: pancreatitis , I: chole- cystectomy , O: recurrence OR mortality OR (intensive care) . Dubbletter och irrelevanta artiklar sorterades bort. Resterande artiklar lästes igenom och referenserna i dessa granskades efter eventuella ytterligare relevanta publikationer. Slutligen återstod fem relevanta artiklar som inkluderades i genomgången. Ett halvår senare, i september 2015 publicerades den dittills första randomiserade studien avseende tidig kontra fördröjd kole­ cystektomi efter lindrig gallstenspan­ kreatit, den så kallade PONCHO- studien 12 . Även denna inkluderades i genomgången. Kvaliteten på dessa sex studier 7,12,13,14,15,16 värderades utifrån bland annat tidskriftens impact factor , studiedesign, patientgruppernas stor­ lek, redovisning av data, redovisning av statistisk metod och power-beräk­ ning samt brister såsom risk för syste­ matiska fel ( bias ) och förväxlingsfel ( confounding factors ). Endast en av de granskade studierna 12 var en rando­ miserad kontrollerad studie och den bedömdes hålla hög kvalitet. En av studierna var en systematisk review 13 , även den av hög kvalitet. De fyra övriga ingående studierna 7,14,15,16 var retrospektiva kohortstudier av varie­ rande vetenskaplig kvalitet. Resulta­ ten från respektive studie sammanfat­ tas i tabell 1. Resultaten i studierna är så gott som samstämmiga även om kvaliteten på studierna alltså varierar. Samman­ taget finns utifrån hittills publicerade data klar evidens för att index-kole­ cystektomi signifikant minskar risken för återinsjuknande i pankreatit och andra gallstenskomplikationer jäm­ fört med fördröjd kolecystektomi efter en episod av lindrig akut gall­ stenspankreatit. Flera av studierna tittade också på konverteringsfrekvens, kirurgens upplevda svårighetsgrad på operatio­ nen, komplikationsrisk, mortalitet och vårdtid. Det var ingen signifikant skillnad vid index-kolecystektomi jämfört fördröjd kolecystektomi för någon av dessa parametrar, varför kolecystektomi under samma vård­ tillfälle är att betrakta som säker. Retrospektiv journalgenomgång Samtliga slutenvårdstillfällen under diagnosen pankreatit (ICD-10-SE K85) under åren 2013–2014 vid Kli­ niken för kirurgi och urologi, Mälar­ sjukhuset, Eskilstuna identifierades i det elektroniska journalsystemet (NCS Cross, Evry). Flera patien­ ter hade flera vårdtillfällen. Recidiv och dubbletter sorterades bort och endast det första vårdtillfället för varje patient togs med, vilket resulterade i totalt 160 unika patienter. Journal­ text, provsvar och radiologiska under­ sökningar granskades för samtliga patienter och data sammanställdes i en databas som sedan avidentifie­ rades. De patienter som efter denna genomgång bedömdes uppfylla diagnoskriterierna för lindrig akut pankreatit enligt reviderade Atlanta­ klassifikationen 5 samt hade verifierad gallsten på DT eller transabdominellt ultraljud inkluderades i materialet. Totalt exkluderas 120 patienter enligt vad som redovisas i tabell 2. Totalt inkluderades 40 patienter med lindrig akut gallstenspankreatit. Data för dessa individer samman­ Tabell 1. Risk för återinläggning på grund av recidiverande pankreatit respektive alla gall- stenskomplikationer vid index-kolecystektomi jämfört fördröjd kolecystektomi efter lindrig akut gallstenspankreatit. Alla gallstenskomplikationer = gallstensanfall, koledokussten, kolecystit, kolangit och pankreatit. *I dessa studier definierades index-op som op under samma vårdtillfälle eller inom 14 dagar. Prisbelönt ST-arbete