Svensk Kirurgi nr 6-17

323 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017 Referat Kirurgveckan därefter cancerproblemet med plane­ rad resektion eller att lösa båda pro­ blemen samtidigt med akut resektion. Hur man skall göra i det enskilda fallet skall baseras på patient-, sjuk­ doms- och kirurgfaktorer liksom av lokal sjukvårdsorganisation. Numera bör patienterna alltid vara utredda med preoperativ DT thorax och buk även inför en akut operation varför man i förväg har god information om tumörlokalisation och eventuell sprid­ ning. Operativ strategi skall därför vara klar inför en akutoperation. Avlastning först eller akut resektion Många patienter med akut kolonileus har ett avancerat tumörstadium, är gamla och har flera andra sjukdomar. Ofta föreligger nedsatt funktions­ status och påverkat allmäntillstånd till följd av derangerad vätske- och elektrolytbalans eller malnutrition. Komplikationer till akut kolorektal kirurgi är dessutom vanliga och ofta allvarliga. En studie från England visade att hälften av alla patienter över 80 år dog inom ett år och i Nederlän­ derna sågs 41 procent postoperativ mortalitet efter akut resektionskirurgi hos patienter över 80 år med och ASA klass 3–4 (Ref ). Från akut till elektiv situation Vid akut kolonileus är tarmen vanli­ gen fylld av faeces, tarmväggen öde­ matös och eventuellt ischemisk och buken är ofta kraftigt uppspänd vilket medför sämre åtkomlighet vid ope­ ration. Akut kolonkirurgi är därför en stor utmaning som kräver både erfarenhet och gott omdöme. Val av akut åtgärd i form av avlastning eller resektionskirurgi är beroende av ovan nämnda faktorer samt av tumörens lokalisation. Från ett tidigare ofta rekommen­ derat ett-stegs förfarande är vi nu enligt senare studier tillbaka till ett två- eller tre-stegsförfarande (Ref ). Syftet med denna strategi är att ändra resektionen från akut till elektiv i syfte att kunna optimera patienten, diskutera behandling vid multidisci­ plinär konferens och planera kirurgin till dagtid och erfaren kirurg. Detta ger också bättre förutsättningar för laparoskopisk resektion, minskat kirurgiskt trauma och troligen färre permanenta stomier. Patientfaktorer enligt ovan, tumörens växtsätt och tillgänglig kirurgisk expertis måste avgöra valet mellan avlastning och senare planerad resektion, eller akut resektion. Enbart avlastning är indicerat vid många ”nega­ tiva” patientfaktorer, stor fixerad tumör eller oerfaren kirurg eller om det finns indikation för neo­ adjuvant behandling. Även hos patienter med steroidbehand­ ling, SIRS, organsvikt och fekal peritonit bör man undvika tarm­ anastomoser. Rektalcancer Vid tumör i rektum skall avlastande stomi anläggas och akut resektion i princip aldrig utföras. Om det före­ ligger ischemi i caekum, vilket kan uppstå vid kolonileus och kompe­ tent ileo-cekalvalv är den lämpligaste åtgärden att utföra en resektion av ischemisk tarm och att lägga fram ileum- och kolonändarna som sto­ mier, helst i samma hål. Kombinatio­ nen kolonileus och tumörperforation i rektum är ovanligt men i dessa fall kan resektion med Hartmann-proce­ dur vara nödvändig och skall då utfö­ ras av erfaren kirurg. Koloncancer Vid mobila tumörer i höger kolon och kolon transversum görs en höger­ sidig, eller utvidgad högersidig, hemi­ kolektomi. Valet står mellan att göra en primär anastomos eller att lägga upp tarmändarna som en stomi. Detta avgörs av risken för läckage som i sin tur avgörs av ovan nämnda patientfaktorer. Om det föreligger en stor fixerad tumör eller om det saknas kirurg med stor erfarenhet av kolorektal cancer­ kirurgi skall man anlägga en avlas­ Preparat av hög kvalitet krävs även vid akuta kolon- resektioner. Liten mobil tumör erfaren kirurg Stor fixerad tumör eller oerfaren kirurg Liten risk för läckage Stor risk för läckage Avlastande stomi Resektion och anastomos Resektion och stomi (ileum – transversum) Rekommenderad handläggning av patienter med högersidig koloncancer. Liten mobil tumör erfaren kirurg Stor fixerad tumör eller oerfaren kirurg Liten risk för läckage Måttligt dilaterat kolon Stor risk för läckage Kraftigt dilaterad kolon Avlastande stomi Resektion och anastomos Resektion och stomi (Hartmann) Rekommenderad handläggning av patienter med vänstersidig koloncancer.