Svensk Kirurgi nr 6-17

324 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017 Referat Kirurgveckan tande loop-ileostomi och planera för senare elektiv operation. Vid mobila tumörer i vänster kolon och med tillgång till erfaren kirurg står valet mellan att göra resek­ tion enligt Hartmann eller resektion med primär anastomos. Hartmann’s operation är lämpligast om risken för läckage är hög som vid kraftigt dilaterad tarm eller många ”nega­ tiva” patientfaktorer. Om få eller inga negativa läkningsfaktorer föreligger och kolon endast är måttligt dilaterad kan resektion med primär anastomos vara ett bra val. Detta kan utföras som segmentell vänstersidig resektion med eller utan avlastande loop-ileos­ tomi. Studier har visat att peropera­ tiv antegrad tarmlavage inte är nöd­ vändig utan manuell dekompression fungerar bra vid resektion och primär anastomos (Ref ). Ett annat alternativ vid mycket utspänd och faecesfylld tarm, vid ischemi i proximala kolon eller vid synkron kolontumör är sub­ total kolektomi med ileo-sigmoidal eller ileo-rektal anastomos. Denna operation förutsätter bra sfinkter- och tarmfunktion vilket patienten skall tillfrågas om före operation. Om beslutet blir att göra akut resek­ tion kan ingreppet planeras till när­ maste dagtid, under förutsättning att caekum inte är kraftigt dilaterad och patienten inte har peritonitretning. Om det föreligger en stor fixerad tumör i vänster kolon eller om det saknas kirurg med erfarenhet av kolo­ rektal cancerkirurgi skall resektion inte utföras. I dessa fall skall tarmen avlastas, oftast med stomi. Stomin kan göras som en loop-ileostomi, en loop-transversostomi eller en loop- sigmoideostomi. Valet av stomiplace­ ring avgörs av tumörens läge. I vissa fall kan det finnas skäl att istället för stomi avlasta tarmen med en stent. Stomi eller stent? Akut kolonobstruktion kan hävas genom att en självexpanderande metallstent läggs in förbi tumören så att gas och avföring kan passera. Stent kan användas som bridge to surgery när man planerar en senare elektiv resektion, eller som en pallia­ tiv åtgärd. Till följd av rapporter om risk för tarmperforation vid stent­ inläggning har metoden kommit att användas allt mer sällan som bridge to surgery . Om patientens cancer är potentiellt botbar rekommenderas i de flesta fall avlastning med stomi. Stent kan användas som en pal­ liativ åtgärd om patienten har spridd sjukdom med multipla metastaser och resektion av primärtumören inte är aktuell. Stent kan också vara ett alternativ hos svårt sjuka patienter med mycket hög risk för död i sam­ band med narkos och operation. Även när stomi planeras som akut avlastning skall stomimarkering göras preoperativt. Läget för stomin skall helst göras med patienten i liggande, sittande och stående. Om möjligt skall stomiterapeut träffa och infor­ mera patienten. Akutkirurgins syn på kolonileus Utvecklingen inom svensk kirurgi har lett till att många patienter handläggs inom akutverksamheten, vilken även har ansvar för annan akut kirurgi och ofta viss elektiv kirurgi såsom bråck, gallor samt ibland en del barnkirurgi. Cirka 60–80 procent av de opera­ tioner som idag utförs på en svensk kirurgklinik är akuta. Idag finns det finns kirurgiska akutsektioner på i princip alla uni­ versitetssjukhus, 15 av landets läns­ sjukhus och på minst 10 länsdelssjuk­ hus. Det finns över 100 kirurger som kallar sig akutkirurger varav mer än hälften fungerar som bakjourer. Ett stort antal har bakgrund inom kolo­ rektal- eller övre bukkirurgi. Akutkirurger är vana vid att ta hand om akuta patienter och sätta fokus på den akut störda fysiologin. Efter fullständig akut bedömning ska det finnas underlag så att alla patien­ ter kan få den individuella behandling som lämpar sig bäst efter korrigering av störda funktionella parametrar. Här måste även tumörstadium base­ rat på DT-undersökning vägas in. Detta är grundläggande för att kunna Kommunikation är viktigt. Glöm inte att det finns telefon. Publicerat med tillstånd av SF. Undvik att hamna i situationen point of no return . Publicerat med tillstånd av SF.