Svensk Kirurgi nr 2-18

76 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 2 • 2018 Översiktsartikel F örr var den klassiska akuta thoraxkirurgiska patienten någon med ST-höjningsinfarkt (STEMI) och behov av akut by-pass kirurgi (CABG). I dagsläget ser vi detta sällan, då kateterburna tekniker har vunnit mark och faktiskt är snab- bare och räddar mer myokard under akuta omständigheter än kirurgi tidi- gare kunde. Akut åtgärd med Rescue CABG Dock händer det att patienter inte är lämpliga för PCI (ballongvidg- ning) eller att det sker en komplika- tion under angiografi eller PCI som behöver åtgärdas med rescue CABG ( Coronary artery bypass grafting ), till exempel dissektion eller perfo- ration i kranskärl. Då gäller snabb transport till thoraxkirurgisk ope- rationsavdelning för åtgärd. Dessa patienter har ofta kardiogen chock och behöver omedelbar avlastning med hjärt-lungmaskin, och graft- materialet får uthämtas efter start av hjärt-lungmaskin för att minska energiomsättningen i hjärtmuskeln och på så vis reducera den ischemiska skadans omfattning. Som graftmate- rial används oftast arteria mammaria interna samt vena saphena magna. Mekaniska komplikationer till hjärtinfarkt Övriga hjärtinfarktskomplikationer som kan kräva akut hjärtkirurgi är postinfarkt VSD ( ventricular septal defect ), det vill säga kammarseptum- defekt samt akut mitralinsufficiens (MI) på grund av papillarmuskel- ruptur. Dessa två åkommor kan här- ledas till transmurala hjärtinfarkter. Behandlingen vid infarktkomplika- tioner är komplicerad och mortali- teten är hög där de flesta fallserier rapporterar mortalitet mellan 25–50 procent 1,2 . Vid postinfarkt-VSD upp­ kommer en akut shunt (vänster- höger), vilket patienter i regel inte tolererar utan går snabbt in i en svår hjärtsviktssituation och kardiogen chock. Det finns några olika prin- cipiella tekniker för infarkt-VSD; dubbel eller enkel patch-teknik med autologt perikard, kalvperikard eller dacron. Incisionen i hjärtat, ventri- kulotomin, görs beroende på loka- lisation och omfattning av VSD:n samt beroende på vilken reparativ teknik som ska användas. Kända tek- niker för VSD-lagning är till exempel endokardiell patch som exkluderar det infarcerade området ad modum David 1 eller double patch ad modum Daggett 3 . Det är mer regel än undan- tag att dessa patienter är uttalat anti- koagulerade med dubbel trombocyt- hämning (DAPT) och därför har en kraftigt förhöjd risk för postoperativ blödning. Akut MI på basen av papil- larmuskelruptur kräver generellt sett Akut thoraxkirurgi Patientpanoramat inom akut thoraxkirurgi har ändrats under de senaste 20 åren med tillkomst av nya tekniker. Akutoperationer vid hjärtinfarkt har i stor utsträckning ersatts med kateterburna insatser. Men många svårt hjärtkärlsjuka och traumatiskt skadade patienter skulle inte ha en chans utan avancerade akuta thoraxkirurgiska ingrepp. Här skriver ST-läkare Janica Kallonen, Thorax- kirurgi,KS, om de vanligaste akuta thoraxkirurgiska opera­ tionerna och illustrerar avslutningsvis med ett patientfall. JANICA KALLONEN Stockholm janica.kallonen@