Svensk Kirurgi nr 2-18

77 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 2 • 2018 klaffbyte med antingen en biologisk eller mekanisk klaffprotes. Om MI:n är ”vanlig”, det vill säga på basen av en chordae-ruptur, kan man göra en klaffplastik som har bättre lång- tidsresultat. En sådan plastik kräver en stabil förankring av artificiella goretex-chorade i papillarmuskeltop- par, vilket är omöjligt om patienten lider av en papillaruskelruptur. Valet av klaffprotes är beroende av patien- tens ålder, komorbiditet och önske- mål. Mekaniska klaffproteser kräver livslång Warfarin-behandling. Bio- logiska proteser riskerar att degene- rera och fungera sämre över tid. Vid postinfarktkirurgi behöver man även ta ställning till om det finns viabelt myokard som behöver revaskularise- ras. Akut typ A aortadissektion När vi tänker på akuta thoraxkirur- giska ingrepp toppar akut Typ A dis- sektion oftast listan. Typ A dissek- tion (dissektion som involverar aorta ascendens och arcus) är ett akut livs- hotande tillstånd med hög mortalitet, 1–2 procent per timme de första två dygnen 4,5 där intiman i kroppspulså- dern av någon orsak brister och blod tränger in i media-lagret och orsakar en avlossning av intiman. Om ruptu- ren går genom samtliga lager av aorta leder det till utblödning och plötslig död. Riskfaktorer för akuta dissektio- ner är bindvävssjukdomar, till exem- pel Marfans syndrom, hypertoni, och/eller dilaterad aorta ascendens och hereditet. Man vet att risken för ruptur eller dissektion ökar i takt med att diametern i aorta ökar samt att individer med bicuspid aortaklaff riskerar sjukdom vid yngre ålder än individer med normalt anlagda, tri- cuspida aortaklaffar 6,7 . End-organpåverkan Symtomdebuten är oftast en plöts- ligt isättande kraftig bröst- och eller ryggsmärta, så kallad pain out of pro- portion . Symtomen i övrigt varierar beroende på end-organpåverkan. Dissektionen kan stänga av cirkula- tion och ge malperfusion och orsaka till exempel stroke, hjärtinfarkt, para- plegi, buksmärta på grund av tar- mischemi eller akut njursvikt. Hjärt- tamponad är en av de komplikationer som tillhör akut aortasyndrom som dödar patienter snabbast. Om trans- portsträckan till närmsta thoraxkirur- giska enhet är lång, kan man behöva stabilisera patienter med pretampo- nad med hjälp av perikardiocentes och ett perikarddrän. Operation vid typ A dissektion Operationstekniken varierar, men i princip handlar det om att koppla på hjärt-lungmaskin och kyla patien- ten och förbereda för cirkulatorisk arrest. Man kan välja olika kärl för kanylering, men generellt rekom- menderas femoralkanylering av artär om patienten är cirkulatoriskt insta- bil 8 . Säkerheten att perfundera aorta i retrograd riktning under pågående aortadissektion har debatterats i många år, dock har vi goda erfarenhe- ter av femoralkanylering på KS. Alter- nativa strategier är att kanylera arteria sublavia dexter, eller direktkanylera dissekerad aorta ascendens med Sel- dinger-teknik. Venkanyl sätts helst i höger förmak för optimal dränering av hjärtat. Om patienten har tampo- nad bör man först utföra sternotomi och lätta på tamponaden kontrollerat för att undvika kraftig blodtrycks- stegring och eventuell aortaruptur till följd av detta. När patienten kylts till ca 25-28°C går man i cirkulato- risk arrest. Aorta incideras och klipps upp. Katetrar för selektiv antegrad hjärnperfusion införs i halskärlen och hjärnan kan perfunderas med nedkylt Översiktsartikel Dissektion i a. Cirkumflexa och LAD orsakad av angiografikateter. Frontalsnitt CT torax med kontrast; Typ A dissektion i dilaterad aorta ascendens.