Svensk Kirurgi nr 2-18

78 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 2 • 2018 blod medan kroppen i övrigt är i cir- kulatorisk arrest. NIRS ( Near-infrared spectroscopy , för mätning av saturation i hjärnvävnad) används för monitore- ring av hjärnperfusionen 9 . Riften eller entryt i intiman identifieras och man utför en så omfattande resektion av aorta som möjligt. Man väljer storlek på dacrongraft. Distal anastomos sys ofta i dålig vävnadskvalitet med till exempel 3-0 eller 4-0 Prolene. Efter detta kan aortatång anläggas. Ante- grad perfusion av kroppen startas via en sidoarm på graftet och värmning påbörjas. Aortaroten inspekteras. Om aortaroten inte är vidgad eller skadad sys ett suprakoronart graft (aortaro- ten med kranskärlsavgångar lämnas intakt). Om dissektionen däremot går ner i aortaroten med dissektions- drabbade kranskärl, aortainsufficiens eller generellt vidgad rot utförs klaff- bevarande aortarotskirurgi, så kallad David-plastik. Alternativt används biologiska eller mekaniska compo- site-graft (klaffbärande graft). Specialfall Om patienterna är unga eller lider av bindvävssjukdom krävs ofta en mer aggressiv behandlingsstrategi för att undvika riskfyllda reoperationer i framtiden. Väl utvalda patienter med dissektion i arcus kan behandlas med samtidig arcus-rekonstruktion med så kallad Frozen Elephant Trunk (stent- graft i aorta descendens) 10 . Endokarditkirurgi och klaffval Endokarditer, infektioner i hjärtat (framför allt orsakade av Stafylo- coccus Aureus), kan ha aggressiva förlopp med abscessbildning och destruering av klaffar. Detta kan leda till akut insufficiens i aorta- eller mit- ralisklaffen och kardiogen chock. Då kan det föreligga en akut operations- indikation. Man genomför vid operationen en aggressiv utrensning av all infekte- rad vävnad då det annars finns risk för infektionsrecidiv på grund av det främmande materialet i det nya klaffimplantatet. Vid omfattande resektioner finns även risk för AV- block och postoperativt behov av permanent pacemaker. Ibland behövs avancerade rekonstruktioner med (kalvperikard-)patch för att återställa hjärtats integritet efter utrensning av infektiöst material, innan man kan sy in en klaffprotes. Klaffvalet bestäms av fysiska förutsättningar i opera- tionsområdet, patientens ålder och allmäntillstånd. Unga patienter får företrädesvis mekaniska klaffproteser men blir då obligat Warfarin-bero- ende (NOAK, nya orala antikoagu- lantia är inte godkända för mekaniska klaffar). Gruppen unga kvinnor kan vara besvärlig då antikoagulation med Warfarin kan ge fosterskador i sam- band med eventuell graviditet och därför bör man ta ställning till klaff- val med extra omsorg. Antibiotikabe- handling sker enligt vårdprogram för endokardit från Svenska Infektions- läkarföreningen 11 i cirka fyra–sex veckor. Thoraxtrauma Vid det stora flertalet trauma mot bröstkorgen behövs ingen specifik thoraxkirurgisk åtgärd. Dränering av pneumo- och/eller hemothorax sker enligt kända koncept för traumaom- händertagande i väntan på spontan- läkning. Vid händelse av penetre- rande trauma mot bröstkorgen där endast dränering är otillräckligt, vid till exempel knivstick mot hjärtat, är 4-0 Prolene på V7 vår bästa vän och då skall den vara preparerad med en liten bit filtremsa, så kallad pled- get, för att motverka att tråden skär genom hjärtmuskeln. Det är framför allt patienter med skador på hjärtats kamrar som överlever denna typ av skador. Vid större skador på förmak där vävnaden är tunnare, blöder patienten snabbt ut och hinner sällan levande till sjukhus. Tamponad Vid akut omhändertagande bedöms om patienten har symptom som vid tamponad, det vill säga halsven- stas, takykardi och hypotoni. Ofta är detta svårvärderat då patienten dessutom är hypovolem. Om tam- ponad föreligger utförs akut thora- kotomi och öppning av perikardiet Översiktsartikel Aorta ascendens med typ A dissektion sett från kraniella sidan. Dissektionsmembran i aorta ascendens efter aortotomi. Suprakoronärt graft i aorta ascedens.