Svensk Kirurgi nr 2-18

81 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 2 • 2018 risken för invasiv cancer ökar i dessa fall. De symtom ifrån pankreas som menas är i första hand ikterus, nyde- buterad diabetes och pankreatit. De som inte uppfyller indikation för resektion ska följas med MR halv- årsvis första året och sedan en gång/ år i fem år. Vid kontrollerna behö- ver inte Gadolinium-kontrast ges, men vid patologiska fynd bör man komplettera med kontrast. I de fall där storleken ökar rekommenderas halvårsvisa kontroller. Efter fem års uppföljning har rekommendationen varit att åter göra kontroller var sjätte månad även om det finns indikatio- ner på att dessa tätare kontroller inte kommer att behövas i framtiden. Huvudgångs-IPMN Huvudgångs-IPMN har en dilata- tion av huvudgången i pankreas. Resektion rekommenderas alltid då risken för malignitet har rapporte- rats ligga kring 50 procent bland de som genomgått resektion 2 . Då dia- metern på huvudgången är >6 mm bör huvudgångs-IPMN misstänkas. På samma sätt som vid sidogångs- IPMN så ökar risken för malignitet om nodulus eller symtom föreligger. Differentialdiagnostik Förutom IPMN finns det andra cys- tiska förändringar i pankreas; pseudo­ cystor, MCN och SCN hör till de vanligare. Pseudocystor Pseudocysta är en amylasinnehållande benign cysta som oftast uppstår efter pankreatit men kan även uppstå vid andra trauman mot pankreasgången. Dessa kan bli stora och behöva drä- neras då de ger trycksymtom. Ofta hjälper anamnesen i diagnostiken av pseudocystor. MCN – Mucinös Cystisk Neoplasm Ibland kan det vara svårt att skilja sidogångs-IPMN ifrån MCN. Om en gång mellan cystan och lesionen ses talar det starkt för sidogångs- IPMN då MCN inte har kontakt med huvudgången. Om man inte ser en sådan kontakt får man väga in ålder och kön i bedömningen. MCN drabbar oftare yngre patien- ter än IPMN och de allra flesta är kvinnor, radiologiskt ses en tjock vägg i cystan. MCN sitter något oftare i pankreassvansen. Vid klar misstanke på MCN rekommenderas oavsett storlek resektion. I vissa fall är det omöjligt att radiologiskt skilja sidogångs-IPMN ifrån MCN och i sådana fall kan den cystiska föränd- ringen hanteras som ett sidogångs- IPMN. SCN – Serös Cystisk Neoplasm SCN är ett benignt tillstånd med ofta mindre cystor i pankreas som något oftare drabbar kvinnor. Sådana cystor kan finnas i hela pankreas. Ofta ses en central förkalkning. Då bara en SCN föreligger kan det vara svårt att skilja ifrån MCN. Resektion Val av resektion beror på var lesio- nen/lesionerna sitter och alternativen är pankreatikoduodenektomi, distal pankreasresektion eller total pankrea- tektomi. I vissa fall kan resektionen göras laparoskopiskt. Fryssnitt ifrån resektionsranden rekommenderas vid både huvudgångs- och sidogångs- IPMN, vilket peroperativt kan ändra planen och leda till en mer omfat- tande resektion. När den preopera- tiva diagnosen klart talar för MCN kan man avstå från fryssnitt. Efter kirurgi med PAD-bekräftad IPMN rekommenderas fortsatta kontroller med årlig MR av pankreas både vid huvudgångs- och sidogångs-IPMN. Risk för recidiv i kvarvarande pan- kreas finns även vid radikal kirurgi. Detta gäller självklart inte då total pankreatektomi har utförts. Skulle PAD visa invasiv cancer ska patienten hanteras som övrig pankreascancer. Figur 1. Pilen markerar ett misstänkt nytillkommet nodulus i caput pankreas. Figur 2. Samma patient efter kontrast. Man kan se att nodulit är kontrastladdande. Översiktsartikel