Svensk Kirurgi 3-18

123 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 3 • 2018 i tron att ”större är bättre”. Man ser forskningsfördelar och vill bilda ” cen- ters of excellence ”. Stora sjukhus har dock ibland större logistiska problem än vad mindre sjukhus har. Det kan gälla patientomhändertagande, ope- rationssalsutrymme och bemanning. I värsta fall kan detta leda till sämre resultat för patienterna. Nivåstruktureringen försämrar vår förmåga att i framtiden handlägga godartad kirurgi! Varför är det inte lika stort fokus på jämlik vård inom den godartade vardagskirurgin, som det är inom cancerkirurgin? Hantverk Kirurgi är ett hantverk som kräver träning. Canceroperationer som görs av få operatörer, som dessutom har stor vana av kirurgi från andra delar av kroppen, gör att den sammanlagda operativa vanan är stor. Det har inte tagits någon hänsyn till allmänbild- ning i utredningen ”Träning ger fär- dighet”, men naturligtvis spelar all kirurgi stor roll för kirurgens skick- lighet. Det kirurgiska utfallet är även personberoende. Alla kollegor på en klinik ska inte utföra alla sorters kirurgi. Min önskan är att befolkningen i vår lilla del av Sverige även i fram- tiden ska ha tillgång till ett närlig- gande sjukhus med kvalificerad basal kirurgisk kompetens och akutkirurgi. Vi kan mäta och analysera mycket av det vi gör. Men hur mäter vi den hälsa och trygghet som en medbor- gare känner utifrån förekomsten av ett närliggande och väl fungerande sjukhus. Välfungerande sjukhus Vad gör ett sjukhus välfungerande? Att ”ha saken i egna händer” skapar effektivitet. Diagnoser och åtgärder vi själva äger och handlägger skapar kontinuitet och personligt ansvar och därmed kvalitet. Detta är orsaken till varför det är viktigt att upprätthålla en så bred kompetens som möjligt på en klinik. Trots vår litenhet har vi därför månat om vår bredd som utöver basal allmänkirurgi inkluderar endokrinkirurgi, urologi och kärlki- rurgi. Att inte ha saken i egna händer resulterar i förlust av effektivitet och personligt ansvar. Styrfarten och det personliga ansvaret börjar spädas ut redan vid första MDK-konferensen. För att upprätthålla ett akut­ kirurgiskt uppdrag krävs en tillräck- ligt bred elektiv repertoar för både kirurger och urologer. Solida- riteten och viljan att kollegor emellan hjälpa varandra är stor både dagtid och jourtid. Det lilla sjukhuset stora fördelar är våra korta beslutsvägar och tillgången till både bredd- och spetskompetens. Länskirurgin Hur påverkas länskirurgin av nivå- struktureringen? Vårt förändrade uppdrag gör att vi som kirurger och sjukhus förlorar kompetens. Det är inte bara den enskilda kirurgens kompetens som hotas utan klinikens samlade kunnande. Vi får svårigheter att behålla och rekrytera nya kirurger och våra förutsättningar att utbilda yngre kirurger försämras. Utan cancerkirurgi försämras för- mågan att operera godartad kirurgi, som kan vara väl så komplicerad. Då spetskompetens försvinner försäm- ras vår förmåga att upprätthålla vårt akutuppdrag. Det finns flera sjukhus i Sverige där man efter nivåstruktureringen förlorat duktiga kirurger. Detta har i sin tur lett till ett kontinuerligt behov av inhyrda kirurger för att kunna upprätthålla verksamhet och bakjo- urslinje. Kommer det gå att bemanna en klinik som ska utreda, eftervårda och följa upp patienter som är opere- rade av någon annan? Utredningens vision av små ”närsjukhus” riskerar att bli en utopi då tilltagande rekry- teringsproblem till länssjukhusen blir ett faktum. Kompetensen att utreda cancer och andra allvarliga sjukdo- mar minskar på sjukhus där man inte längre opererar dessa diagnoser. Kontinuitet och komplikationer Eftersom vårdplatserna på storsjuk- husen är få, remitteras patienterna tillbaka till länssjukhusen snabbt efter sin operation. Många komplikationer efter kirurgi visar sig inte förrän efter några dagar, då patienten redan är tillbaka på hemortssjukhuset. Det är paradoxalt att de stora enheterna vill operera men inte eftervårda och ta hand om sina egna komplikationer. Att se en patient innan, under och efter ope- rationen är en kirurgisk käpp- häst som här går förlorad. Senast igår skrev jag ut en patient som opererats på ett universitetssjuk- hus. Hon visste namnet på kirurgerna men hade inte träffat någon av dom vare sig innan, under vårdtiden eller efter sin opera- tion. I vilket kvalitetsregister registre- ras det? Att vara kirurg påminner om ett bra äktenskap. Man gläds och lider med sina patienters med och mot- gångar, på ett litet sjukhus till the bitter end . Storsjukhusen Hur påverkas storsjukhusens uppdrag av nivåstruktureringen? Det stora inflödet av ”avancerade operatio- ner” har ökat väntetiderna på större enheter. De ökade väntetiderna har inte bara med personalsituationen att göra, vilket många gjort gällande, utan beror naturligtvis även på nivå- struktureringen. Detta nämns dock ej i debatten. Universitetssjukhusen kan inte tillgodose sin egen befolknings behov av ”vardagskirurgi”. Denna kirurgi remitteras ut till privata aktörer, om inte patienterna är för sjuka (ASA 3 och 4) då småsjukhusen ute i provin- sen får duga. Mindre vardagskirurgi minskar kirurgens allmänbildning vilket riske- rar att försämra jourberedskapen även på större sjukhus. Märkliga rockader av så kallad ”arbetsfördelning” har resulterat i galenskaper där till och med univer- sitetssjukhus inte längre ska operera koloncancer. Det är uppenbarligen inte längre professionen som driver utvecklingen. Utbildningsaspekten Vem ska utbilda morgondagens kirur- ger? Traditionellt har utbildningen av yngre kirurger skett främst på mindre Debatt ”Det är uppenbarligen inte längre professionen som driver utvecklingen.”