Svensk Kirurgi 3-18

136 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 3 • 2018 direkt och indirekt palpationsömhet och smärtvandring till höger fossa 5 . Hos barn under fem år är appendi- cit ovanligare och symptomen mer svårtolkade. Diffus buksmärta och diarré kan ofta förekomma vilket gör att man kan misstolka det lilla barnets symtom för tex gastroenterit. Perfora- tionsfrekvensen är av oklar anledning mycket hög i denna åldersgrupp, >50 procent 4 . För patienter där den kliniska bilden tillsammans med laboratorie- prover (CRP och LPK med neutro- fila) inte är typisk kan ultraljud eller CT bidra till diagnostiken. Kirurgi är förstahandsvalet vid behandling men studier visar att okomplicerad appendicit kan behand- las framgångsrikt med antibiotika 6,7 . Vid lång anamnes, fem–sju dagar, och abscessmisstanke hos en stabil och rela- tivt välmående patient kan behandling ske konservativt med antibiotika 8,9 . Dock måste patienten följas nog- grant och vid försämring skall beslutet omprövas och operation övervägas. Som tidigare nämnts utförs en betydande del av appendektomierna öppet. Laparoskopi kommer sanno- likt att vinna ytterligare mark då man på det stora hela sett fördelar såsom kortare vårdtider och färre sårinfek- tioner 10,11 . Vid komplicerad appen- dicit finns dock rapporterat en högre risk för intraabdominella abscesser efter laparoskopi 11 . Bukvägg, mesenterium och buk- hinna (JA) I denna grupp hittar vi barn som genomgår explorativ laparotomi, diagnostisk laparoskopi samt opera- tion av inklämt ljumskbråck. Explorativ laparotomi och lapa- roskopi är det näst vanligaste ingrep- pet på magtarmkanalen och utgör drygt tio procent av alla J-åtgärder. Den öppna explorativa laparotomin är vanligaste operationsmetod och används i cirka 60 procent av alla fall. Drygt 40 procent utgörs av barn <1 år. Den diagnostiska laparosko- pin står för knappt 40 procent med dominans av äldre barn, 28,2 procent är 16 år gamla. Orsakerna till den lägre laparo- skopifrekvensen hos yngre barn är flera. Bland annat är det mer kom- plext att söva ett kritiskt sjukt späd- barn för laparoskopisk kirurgi jämfört med öppen kirurgi. Vidare är buken hos ett barn mer kvadratisk vilket gör att man med mindre snitt får bättre access jämfört med vuxna, vilket minskar behovet av laparoskopi. Bakomliggande orsaker till akut laparotomi hos barn är ofta ålders- beroende då vissa tillstånd domine- rar i vissa åldrar. Hos nyfödda är de vanligaste orsakerna till explorativ laparotomi pylorusstenos, medfödda intestinala atresier, nekrotiserande enterokolit, volvolus eller Hirsch- sprungs sjukdom 12 . Dessa barn omhändertas på barnkirurgisk klinik. Malrotation Hos de äldre barnen är andra diagno- ser vanligast. Malrotation är en gast- rointestinal missbildning där tarmens infästning till bakre bukväggen är defekt. Man finner också bindvävs- stråk (Laddska band) vilka binder fast tarmarna, ofta kolon mot duo- denum, på ett onaturligt sätt. Detta ger ökad risk för volvolus och därmed tarmischemi. Majoriteten insjuknar första levnadsåret, men även äldre barn kan få symtom 13 . Incidensen är osäker eftersom man kan gå genom hela livet utan symtom. Symtombil- den är densamma som vid ileus av annan orsak, det vill säga buksmär- tor (vanligaste initiala symtomet hos äldre), kräkningar (vanligaste initiala symtomet hos spädbarn) och allmän- påverkan. Ibland kan symtomen vara vaga varför man alltid bör ha diag- nosen i åtanke hos barn med anam- nes på oklara buksmärtor och/eller kräkningar. I dessa senare fall utreds barnen med passageröntgen medan övriga kan kräva en akut explorativ laparotomi. Invagination Invagination är en relativt vanlig orsak till akut buk hos barn och drabbar oftast barn mellan tre måna- der och fyra år 13 . Invaginatet sitter vanligen ileokoliskt. Etilogin är i de flesta fall okänd, men hos yngre barn bedöms viroser med åtföljande hyper- trofi av tarmens Peyerska plaque vara orsaken. Äldre barn har oftare en bakomliggande anatomisk avvikelse, till exempel Meckels divertikel eller polyp. Barnet insjuknar typiskt med intervallartad buksmärta och ibland kräkningar. Ofta ses smärtfria inter- vall på 15–20 minuter då barnet åter- hämtar sig, men ju längre tid som går, ju större blir risken för allmänpåver- kan och tarmskada. Vid sen diagnos kan barnet ha blod i avföringen och även peritonit. Diagnosen ställs vanli- gen med ultraljud. De flesta invagina- tioner åtgärdas med koloningjutning, om barnets allmäntillstånd tillåter det, men i de fall då detta inte går krävs kirurgi. Meckels divertikel Meckels divertikel återfinns i tunn- tarmen och är en rest från ductus omphaloentericus, som tillbakabildas under fosterlivet. Det anses vara den vanligaste gastrointestinala missbild- ningen och finns hos cirka en–två procent av befolkningen även om majoriteten aldrig får symtom 14,15 . Vanligaste symtomet hos barn är en stor nedre gastrointestinal blödning. Översiktsartikel Diagram 4. Fördelning av åtgärder vid akutkirurgiska ingrepp i magtarmkanalen hos barn. Källa: SPOR. Urval: Urval: Riket, 2017-01-01 till 2017-12-31, akuta operationer med åtgärdskod J enligt SPORs definition, ålder 0-16 år.