Svensk Kirurgi 3-18

163 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 3 • 2018 Avhandlingsreferat Manipulering av FLR En metod som utvecklats för att öka storleken på FLR innan leverkirurgi kallas selektiv portavensocklusion (PVO). Metoden utnyttjar leverns förmåga att regenerera. Genom att stänga portavenen till den sjuka delen av levern induceras tillväxt av FLR inom några veckor. Det vanli- gaste är att göra detta via interven- tionsradiologi och kallas då porta- vensembolisering (PVE), men det kan även utföras kirurgiskt genom ligering (PVL) 2 . Fast det är visat att volymen av den kvarvarande levern efter operation korrelerar med risken att utveckla postoperativ leversvikt, finns det ett behov av metoder för att uppskatta leverns funktion på ett mer tillförlitligt sätt än genom enbart volymsberäkningar av FLR. Detta har lett till ett ökat intresse för att studera leverregeneration i samband med leverkirurgi och utveckla tekni- ker för att uppskatta leverfunktion preoperativt 3 . Ett annat problem är att en betydande del av patienterna som behandlas med PVO drabbas av tumörprogress i väntan på effekten av denna behandling. Det innebär i värsta fall att de aldrig kan erbjudas kurativt syftande behandling. ALPPS År 2012 publicerades en artikel som beskrev en ny kirurgisk metod för att skapa tillväxt i FLR 4 . Metoden, som senare kom att kallas ALPPS ( asso- ciating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy ), är en tvåstegsprocedur som illustreras i Figur 1. ALPPS fick stor uppmärk- samhet på grund av en mycket snabb och kraftfull tillväxt av FLR, men kri- tiserades också eftersom den verkade vara associerad med hög morbiditet och mortalitet. Syftet med avhandlingsarbetet var att studera dessa metoders (PVO och ALPPS) tillämpning och försöka bidra till utveckling av teknikerna. Risk för tumörprogress Tillsammans med Lund (initiativ- tagare till studien var Christian Stu- resson) samlade vi samtliga patienter med KRLM som förbehandlats med kemoterapi och sedan erhållit höger- sidig PVE i Lund och Stockholm 5 . Hypotesen var att risken för tumör- progress efter PVE inte var överhäng- ande förutsatt att patienterna svarat på förbehandling med kemoterapi före PVE. Sammanlagt 34 patienter studerades och vi såg att risken för tumörprogress verkar vara lägre än tidigare beskrivet om tiden mellan avslutad kemoterapi och PVE hålls kort, och det gällde även vid metas- taser i den icke-emboliserade levern (FLR). En följd av detta skulle kunna bli att rensning av metastaser i FLR kanske inte behövs vid för liten FLR, och att man istället kan tillämpa ense- anskirurgi (efter föregående PVE) även vid metastaser i FLR. Rescue ALPPS – säker och effektiv? I delarbete 2 tillämpade vi ALPPS- tekniken som rescue-metod hos patienter med KRLM där föregående PVO inte inducerat tillräcklig tillväxt av FLR (se Figur 2) 6 . Innan ALPPS Figur 1. (A) Delning av höger portaven och parenkymdelning, tillsammans med eventuell rensning av tumörer i FLR, utförs i steg 1. (B) Efter adekvat tillväxt av FLR utförs steg 2 med delning av höger pedikel och leverven. (Modifierad med tillstånd av Eduardo de Santibañes.) A B introducerades hade dessa patien- ter antingen bedömts vara palliativa eller ändå erbjudits resektion med ökad risk för postoperativ leversvikt. Målet med studien var att under- söka om Rescue ALPPS (efter otill- räcklig PVO) kunde anses vara en effektiv och säker behandling. Även om endast elva patienter ingick i stu- dien var det den största serien Rescue ALPPS som publicerats. Vi såg att FLR växte med nästan 62 procent endast sex dagar efter steg 1 i ALPPS, trots att de tidigare genomgått PVO. Dessutom var morbiditeten accepta- bel och vi såg ingen 90-dagarsmor- talitet. Resultaten i vår studie har bekräftats i ytterligare studier. Volym vs funktion I de första rapporterna var ALPPS associerad med en förhållandevis hög grad av postoperativ leversvikt, trots Figur 2. (A) Ofullständig tillväxt av FLR efter högersidig PVE. (B) Påtaglig tillväxt av FLR sex dagar efter steg 1 i ALPPS hos samma patient som i (A). B A