Svensk Kirurgi 3-18

164 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 3 • 2018 att man efter steg 1 volymsmässigt sett tillräcklig tillväxt av FLR. För att undersöka om detta kunde bero på en diskrepans mellan ökningen i volym och den funktionella tillväxten av FLR, studerade vi ALPPS-patien- ter med multimodal leverfunktions- mätning före och efter båda stegen i proceduren 7 . Det viktigaste fyndet i studien var att när man granskade ökningen i funktion i FLR med hepa- tobiliär gammakamera inför steg 2, så var funktionsökningen endast 28,2 procent medan volymen samtidigt ökat med 56,7 procent (p=0,021), se Figur 3. Med andra ord överskattade man funktionen i FLR vid ALPPS om man baserade sitt beslut att gå vidare med steg 2 enbart på voly- men. Resultatet i vår studie har även bekräftats i en internationell studie där vi deltagit 8 . Orsak till potent tillväxt vid ALPPS Anledningen till att ALPPS leder till så hastig och kraftfull tillväxt av FLR är inte känd. Två huvudteorier förekommer. Den ena är att porto- venösa kollateraler mellan FLR och den delen av levern som ska avlägs- nas delas vid steg 1 och att inget portablod därmed kan ”smita” från FLR (vilket skulle kunna ske vid PVO). Den andra är att den ökade organskadan (jämfört med PVO) som sker vid parenkymdelningen av levern vid steg 1 leder till en ökad frisättning av tillväxtfaktorer. Syftet med delarbete 4 var att deskriptivt studera faktorer med betydelse för leverregeneration hos patienter som opererats med ALPPS9. Tio patien- ter inkluderades i studien och vävnad samlades i form av blod vid sex till- fällen och leverbiopsier från bägge leverloberna vid både steg 1 och 2. De viktigaste fynden var att ALPPS leder till en kraftig ökning av Inter- leukin-6 (IL-6) i plasma efter steg 1 (p=0,004). Även Hepatocyte Growth Factor (HGF) i plasma ökar efter steg 1 (p=0,048), och denna ökning kor- relerar med volymsökningen av FLR efter steg 1 (p=0,02). Slutligen verkar höga plasmanivåer av IL-6 korrelera med högt HGF (p=0,03). Resultaten i denna studie kommer att jämföras mot vävnad som samlas och ska ana- lyseras på liknande sätt i en pågående studie, där vi även jämför två olika Figur 3. Förhållandet mellan ökningen av FLR-Volym mätt med datortomografi och FLR- Funktion mätt med hepatobiliär gammakamera före och efter både steg 1 och 2. metoder för regional leverfunktions- mätning ( ClinicalTrials.cov identifier NCT03140917). Sammanfattning Studierna i detta avhandlingsarbete har belyst olika aspekter av PVO och ALPPS. De viktigaste resultaten i arbetena är: att Rescue ALPPS är effektiv även efter misslyckad PVO, att ALPPS verkar vara en säker metod när den tillämpas på patienter med KRLM, och att funktionsökningen i FLR efter steg 1 i ALPPS är betyd- ligt lägre än motsvarande ökning i volym. Särskilt givande i arbetet med denna avhandling har varit att delta i att utveckla nätverk mellan andra forskare i Sverige, norden och inter- nationellt. Detta har lett till ett flertal studier utanför denna avhandling, där till exempel det nordiska samar- betet (koordinerat av Per Sandström i Linköping) gav upphov till den första och hittills enda randomise- rade studien som jämfört PVO med ALPPS 10 . En annan effekt som intro- duktionen av ALPPS gett upphov till är flera translationella projekt, då metoden är en intressant modell för att studera leverregeneration. Sam- mantaget fortsätter vi sträva efter: att försöka erbjuda fler patienter kurativ syftande leverkirurgi, att utveckla metoder för att utvärdera regional leverfunktion i samband med leverki- rurgi och att använda human vävnad från dessa operationer för att studera leverregeneration.  Referenser 1. Paw lik TM, Schulick RD, Choti MA. Expanding criteria for resectability of colorectal liver metastases. Oncologist, 2008;13(1):51-64. 2. Pandanaboyana S, Bell R, Hidalgo E, et al. A systematic review and meta-analysis of portal vein ligation versus portal vein embo- lization for elective liver resection. Surgery 2015;157(4):690-8. 3. Hoekstra LT, de Graaf W, Nibourg GA, et al. Physiological and biochemical basis of clinical liver function tests: a review. Ann Surg 2013;257(1):27-36. 4. Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size set- tings. Ann Surg 2012;255(3):405-14. 5. Spelt L, Sparrelid E, Isaksson B, et al. Tumour growth after portal vein embo- lization with pre-procedural chemoth- erapy for colorectal liver metastases. HPB 2015;17(6):529-35. 6. Sparrelid E, Gilg S, Brismar TB, et al. Rescue ALPPS is efficient and safe after failed portal vein occlusion in patients with colorectal liver metastases. Langenbeck's archives of surgery 2017;402(1):69-75. 7. Sparrelid E, Jonas E, Tzortzakakis A, et al. Dynamic Evaluation of Liver Volume and Function in Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy. J Gastrointest Surg 2017;21(6):967-74. 8. Olthof PB, Tomassini F, Huespe PE, et al. Hepatobiliary scintigraphy to evaluate liver function in associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy: Liver volume overestimates liver function. Surgery. 2017;162(4):775-83. 9. Sparrelid E, Johansson H, Gilg S, et al. Serial assessment of growth factors associated with liver regeneration in patients operated with ALPPS. Eur Surg Res 2018 May 2;59(1- 2):72-82. 10. Sandstrom P, Rosok BI, Sparrelid E, et al. ALPPS Improves Resectability Compared With Conventional Two-stage Hepatectomy in Patients With Advanced Colorectal Liver Metastasis: Results From a Scandinavian Mul- ticenter Randomized Controlled Trial (LIGRO Trial). Ann Surg 2018;267(5):833-40. Avhandlingsreferat