Svensk Kirurgi 3-18

175 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 3 • 2018 Mötesreferat nism vilken ofta uttrycker sig i form av att vi tycker att vi är skickligare än vi är, det fattade beslutet är klokare än det är, och dess utfall är bättre än det är. Att det alltid skulle handla om patientens bästa förkastar Marsh även det som ett exempel på kollektiv kog- nitiv dissonans, eftersom relationen till våra patienter är mer komplex än vi själva intalar oss och förstår. Många gånger måste vi ta oss an de svåra fallen, inte för den enskilda patien- tens skull, utan för framtida patien- ters skull genom den utbildning det ger kirurgen. Vill man fördjupa sig i psykologin bakom självbedrägeri rekommenderas även evolutionsbio- logen Trivers böcker The Folly of Fools 4 och Deceit and Self-Deception 5 . Framing-effekten I beslutet att operera ska risken och nyttan av kirurgi viktas mot kon- servativ behandling men hur vet vi egentligen hur stor risk vi utsätter den enskilda patienten för? Citerar vi risker från de senaste studierna eller utifrån våra egna händer? Om vi nu citerar utifrån våra egna resul- tat, är fallen verkligen identiska och hur väl kommer vi egentligen ihåg tidigare fall? Efter att omedvetet ha bedömt alla dessa sannolikheter så ska patienten fatta ett välgrundat och informerat samtycke, vilket gör att vi nästan alltid snubblar på nästa bias – ”framingeffekten”. Sättet infor- mationen levereras på är ju det som egentligen avgör hur patienten ställer sig till beslutet och hur vi informerar avgörs av mer eller mindre korrekt (omedvetet) bedömda sannolikhe- ter. Framingeffekten beskrivs i boken ”Tänka, snabbt och långsamt” av Kahnemann, boken rekommenderas till alla kirurger av Marsh 6 . Rädslan att ha fel Mötet med patienten framkallar därför både spänning och ångest, känslor vi ofta måste förtrycka och istället intala oss att patienten är viktigast, om inte annat för att inge hopp. Man ska heller inte bortse från att vi faktiskt vill operera, annars hade vi inte valt yrket. Inom neuro- kirurgi ställs ofta beslutet om opera- tion på sin yttersta spets då utfallet ofta handlar om död eller invaliditet. Oavsett disciplin, ställs vi alla inför dessa problem i olika utsträckning och ofta är det lättare att besluta om operation än konservativ behandling av rädslan att ha fel. Halo-effekten När operationsbeslutet är taget måste vi avgöra vem som ska operera. Den mest erfarne kirurgen har förmodli- gen bäst resultat, men hur bli erfaren utan att operera? Här kan den så kal�- lade haloeffekten leda till problem, där vi extrapolerar en persons goda egenskaper i ett område till att även gälla andra egenskaper. Som exempel nämnde Marsh några yngre kollegor som var oerhört verbala, men inte visade sig vara lika tekniskt kompe- tenta. Vidare redogjorde han för en natt då en yngre, teoretiskt kompe- tent kirurg, opererat två desolata fall akut. Han räddade patienterna till livet, men till vilket liv? Hur ska vi ställa oss till att litteraturen säger att tre procent har en gynnsam utgång? Ska vi rädda liv till varje pris? Optimism-bias Postoperativt fortsätter sedan den kognitiva dissonansen att spöka. Marsh beskriver hur han drabbades av optimism bias när han och en kollega samtidigt opererade varsin patient med liknande tumörer. Allt flöt på fantastiskt bra och när han var klar, en och en halv timma före kol- legan, gick han in till denne och njöt av sin triumf. Postoperativt utveck- lade hans patient huvudvärk och i sin övertygelse om att operationen gått bra genomförde inte Marsh de tester man bör vid liknande symtom, vilket ledde till en mycket allvarlig encefa- lit som patienten några dagar senare återinlades för. Inspirerande arbete Marsh började sin karriär på ett litet sjukhus där alla anställda var som en stor familj. Något han såg nyttan med först när de senare flyttade in på ett större sjukhus. Städpersonalen hade tidigare kunnat vara behjälp- liga avdelningens sjuksköterskor att vända patienterna varannan timma för att motverka liggsår. När de bytte sjukhus var sjuksköterskorna tvungna att själva börja vända patienterna, vilket krävde fler sköterskor, mer skift och mindre kontinuitet. Att arbeta 120 timmar i veckan gjorde honom ingenting; engage- mang, högre kontinuitet och ett inspirerande arbete motiverar till att jobba mer. Han ställer sig frågande till huruvida de 40 timmarna som idag är lagstadgade och hämtade från mer monotona arbetsuppgifter verk- ligen går att applicera på kirurger. Samtidigt berättar han att han, sin arbetsbelastning till trots, fick sova på nätterna. Detta var innan jouren tvingades granska alla datortomogra- fier och besluta om handläggning för akut skalltrauma på ett upptagnings- Seminarium för ST-läkare och vikarierande läkare på kirurgen, Södersjukhuset.