Svensk Kirurgi 5-18

263 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 Figur 1. Karotisstenos på gråskalebild och mosaikbild kring stenosen synlig på färgdoppler. Avhandlingsreferat populationsscreening rekommen­ deras inte i dagsläget utan de natio­ nella och internationella riktlinjerna rekommenderar endast screening av högriskindivider 4 . Behandlingsalternativ Behandling av asymtomatisk karotis­ stenos har ändrats de senaste 20 åren från medicinsk behandling kombine­ rad med kirurgi till enbart medicinsk behandling och riskfaktorsanering (det vill säga rökstopp). Medicinsk behandling omfattar trombocythäm­ mare, statiner, behandling av hyper­ toni och blodsockerreglering. Infö­ randet av statiner har reducerat den årliga strokerisken till under 1,5 pro­ cent 5,6 . Kirurgisk behandling består i första hand av endartärektomi. Karo­ tisstentning genomförs huvudsakli­ gen i studieform alternativt hos indi­ vider med starka kontraindikationer till öppen kirurgi. Kirurgi kanske bra Stora randomiserade studier har jäm­ fört kirurgi och medicinsk behand­ ling. Asymptomatic Carotid Atheroscle- rosis study (ACAS) och den europeiska motsvarigheten Asymptomatic Carotid stenosis trial (ACST) visade en 50 pro­ cent RRR för individer som genom­ gick kirurgi 7-9 . Dessa studier kritiseras numera då patienterna som deltog inte hade den moderna medicinska behandlingen som vi har idag. En modern studie som jämför dagens medicinska behandling och riskfak­ torsanering mot dagens kirurgiska behandling behövs för att närmare definiera kirurgins roll i behand­ lingen av denna patientgrupp. Prevalens och riskfaktorer Review -studier visar att prevalensen av karotisstenos i populationen varierar mellan 0–22 procent med en snitt­ prevalens på 4,2 procent 10 . Kända riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom som ålder, manligt kön, rökning, hyper­ toni, diabetes och hyperlipidemi ökar risken för utveckling av ateroskleros i karotiskärlen. Ultraljudsscreening Delarbete I är en populations-baserad screeningsstudie. 4657 65-åriga män som deltog i bukaortaaneurysm- screening i Uppsala län 2009–2011 genomgick samtidig ultraljudsunder­ sökning av båda karotiskärlen i syfte att hitta karotisplack och -stenos. Riskfaktorer för aterosklerotisk sjuk­ dom och medicinsk behandling registrerades. Vid upptäckt av karo­ tisstenos >50 procent erbjöds kon­ takt med kärlkirurg, information om karotissjukdomen samt rekommen­ dation om rökstopp och behandling med trombocythämmare och stati­ ner. Samtliga män med stenos remit­ terades till vårdcentral för kontroll av blodtryck och blodglukos samt upp­ följning av rekommenderad medici­ nering. Under de första screeningåren behandlades ett fåtal asymtomatiska individer med karotisendartärektomi. Efterhand förändrades behandlings­ rekommendationerna från kirurgisk behandling till enbart medicinsk behandling och riskfaktorsanering. Från och med 2010 behandlades alla nyupptäckta stenoser enligt de nya riktlinjerna. Plack och stenos I den första studien kunde man konstatera att prevalensen av karo­ tisplack var hög (25%) och preva­ lensen stenos var låg (2%). Bland individer med stenos hade två tred­ jedelar en medeltät stenos (50–79%) och en tredjedel en höggradig stenos (80–99%). Bland de kända riskfakto­ rerna för hjärtkärlsjukdom visade sig rökning, hypertoni, diabetes mellitus och kranskärlsjukdom vara kopplade till förekomst av karotisateroskleros. Patienter med multipla riskfaktorer löpte ökad risk för karotissjukdom. En låg medicineringsgrad avseende statiner och trombocythämmare påvi­ sades hos individer med aterosklero­ tiska förändringar i karotisartärerna. Endast 42 procent av individer med stenos hade behandling med trom­ bocythämmare och 41 procent stod på statiner. Hos individer med större plack var medicineringsgraden ännu lägre. Snabbprotokoll för ultraljud Duplex ultraljudsundersökning är en icke-invasiv undersökning med hög sensitivitet och specificitet och standardmetod för diagnostik av