Svensk Kirurgi 5-18

264 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 Figur 3. Riskreduktion av stroke vid olika gränser för vad som anses vara kostnadseffektivt. Avhandlingsreferat aterosklerotiska karotisförändringar. Stenos kan identifieras genom lumen­ förträngning på gråskalebild och tur­ bulent flöde på färgdoppler, figur 1. Graden av stenos mäts genom flö­ deshastigheterna i kärlet med pulsad doppler. Preoperativ ultraljudsdi­ agnostik är en komplex och viktig undersökning då operationsbeslutet ofta baseras på stenosgraden. De flesta protokoll baseras på flödeshas­ tigheter och kräver hög erfarenhet hos undersökaren. I delarbete II studerades en för­ enklad ultraljudsmetod för upptäckt av signifikant karotisstenos i scree­ ningsyfte. Förekomst av karotisstenos på gråskalebilden ihop med förekomst av turbulent flöde synligt som mosaik på färg doppler jämfördes med mät­ ning av maximala flödeshastigheter. För stenosgradering användes kri­ terier enligt Equalis konsensus 11-12 . Patienterna undersöktes av biomedi­ cinska analytiker och båda karotiskär­ len skannades i flera tvärsnitts- och längsaxelplan. Den förenklade meto­ den visade sig ha ett högt negativt prediktivt värde (NPV=100%) vilket gör att den skulle kunna användas för att utesluta sjukdom och därmed vara lämplig som screeningmetod. Nya screeningprogram – kostnad Kostnadseffektivitet är en viktig faktor vid nya screeningprogram. I en modell-baserad matematisk simu­ lering (Markov modell) evaluerades olika faktorer av screening av karo­ tiskärlen för att se under vilka förhål­ landen ett screeningprogram skulle vara kostnadseffektivt. Studiemiljön antogs vara det svenska sjukvårds­ systemet med undantag av stroke­ risker som extrapolerades från inter­ nationella kohorter. Två hypotetiska kohorter av 65-åriga män där den ena genomgick screening och erbjöds behandling och den andra fick endast behandling vid opportunistisk upp­ täckt, jämfördes med varandra. Modellen simulerade en uppföljning i 35 år, det vill säga tills individerna blev 100 år eller avled. Det finns både svenska och europeiska riktlinjer för kostnaden som samhället är villigt att betala för ett vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). Den europeiska gränsen definierad av NICE riktlinjer är €23000 och den svenska maximala gränsen är €50000. I grundscenariot beräknades kostnaden för ett vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (ICER) vara €5744. Primärprevention lönar sig I modellen testades de olika fakto­ rernas inflytande på kostnadseffekti­ viteten i en sensitivitetsanalys, figur 2. Faktorer med högst påverkan var relativ stroke risk reduktion med best- medical-treatment (BMT) , kostnaden för ultraljudsundersökning och pre­ valensen av asymptomatisk karotis­ stenos i befolkningen. Den absolut viktigaste faktorn för visade sig vara den strokerisk-sänkande effekten av en primärpreventiv terapi. Effekten behöver vara minst 22 procent för att uppnå kostnadseffektivitet vid en kostnadsgräns på €23000/QALY, figur 3. Tidigare forskning visar att en risksänkande effekt på mellan 9% och 67 procent är möjlig med medi­ cinsk behandling, dock är den exakta effekten av modern BMT och risk­ faktorsanering dåligt studierad. Med en 50 procentig risksänkande effekt hos 65-åriga deltagare i ett screen­ Figur 2. Faktorer med inflytande på kostnadseffektivitet. Kostnad av ul undersökning Prevalens av ACAS Strokekostnader efter första året Årlig dödsrisk för individer med ACAS Årlig strokerisk med BMT Minskning i QALY efter stroke Årlig risk att dö efter stroke Årlig kostnad av BMT Strokerisk reduction med BMT