Svensk Kirurgi 5-18

265 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 Avhandlingsreferat ingprogram skulle varje förebygd stroke resultera i 6,5 extra strokefria år för individer som undvek stroke. Simuleringen visade att screening av 65-åriga män med stor sannolikhet är kostnadseffektivt. Rescreening efter fem år Graden av förträngning och förträng­ ningens progress är de två faktorer som har starkast korrelation med risken att drabbas av stroke 13 . Indivi­ der med aterosklerosprogress har en fördubblad strokerisk och var femte individ med 75–100 procent stenos riskerar att få en TIA eller en stroke inom ett år 13 . Kardiovaskulär mortali­ tet är också markant högre hos indivi­ der med asymtomatisk karotisstenos. I delarbete IV studerades progress av ateroskleros i karotis, utveckling av neurologiska symtom samt död inom fem år efter primärscreening. Alla män som hade screenats vid 65 år inbjöds till ny screening vid 70 års ålder. Individer som genom­ gått kirurgi för asymtomatisk eller symtomatisk stenos identifierades i Swedvasc-registret. Screeningkohor­ ten delades upp i fyra grupper utifrån 65-års status: utan ateroskleros, med större plack, med medelhög stenos (50–79%) och med höggradig stenos (80–99%). Progress av ateroskleros definierades som övergång från en grupp till en annan. Nästan en av fem individer utan ateroskleros vid 65 års ålder hade utvecklat aterosklerotiska föränd­ ringar vid uppföljningen. Det var dock endast ett fåtal (2%) individer utan signifikant stenos som hade utvecklat en >50 procent stenos vid uppföljningen, vilket tyder på att utveckling av signifikant ateroskle­ ros är låg i denna befolkningsgrupp. Rökning, hyperkolesterolemi och samtidig kranskärlsjukdom var risk­ faktorer för progress av ateroskleros. Hög andel av individer med progres­ siv sjukdom saknade medicinering vid re-screeningen. Dels berodde det på låg compliance då de hade erhållit behandling efter primärscreeningen, och dels var många för övrigt friska och saknade behandling. Femårsmortaliteten i hela grup­ pen var 3,4 procent och majoriteten av individer avled av andra orsaker än stroke. Lindrig ateroskleros, det vill säga plack och låggradig stenos (50–79%), hade ett benignt förlopp medan 42 procent av de med höggra­ dig stenos utvecklade symtom trots insättande av medicinsk behandling. Denna studie kan ge en fingervis­ ning om hur karotisscreening skulle påverka en kohort med 65-åriga män men för att verkligen förstå effek­ ten av en screeningstrategi krävs det ytterligare studier. Slutsatser och framtid Prevalensen karotisstenos är låg i populationen av 65-åriga män. De flesta har en sjukdom med benignt femårsförlopp om de behandlas med­ icinskt och riksfaktorsanerar. En förenklad ultraljudsmetod skulle kunna användas som screen­ ingsinstrument men behöver utvär­ deras i ett äkta screeningsscenario. I en population av 65-åriga män under svenska förhållanden behöver en primärpreventiv metod sänka stro­ kerisken med minst 22 procent för att screening skulle vara kostnadsef­ fektivt. Därför behövs en mer utförlig kartläggning av den effekt som kan uppnås av modern primärpreventiv behandling. En betydande andel individer med signifikanta aterosklerotiska förträng­ ningar i halskärlen har ingen preven­ tiv behandling och skulle kunna ha nytta av ett screeningprogram. En mer omfattande utvärdering av olika screeningsmodeller behövs, bland annat selektiv screening av högrisk­ grupper, innan man kan rekommen­ dera populationsscreening.  Referenser 1. RiksStroke, Access 18.03.2017. www. riksstroke.org 2. Naylor AR. Why is the management of asymptomatic carotid disease so contro­ versial? The Surgeon 2015;13:34-43. 3. Rosamond W, Flegal K, Friday G, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N, Ho M, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lloyd- Jones D, McDermott M, Meigs J, Moy C, Nichol G, O'Donnell CJ, Roger V, Rumsfeld J, Sorlie P, Steinberger J, Thom T, Wasserthiel-Smoller S, Hong Y; Heart Disease and Stroke Statistics—2007: a report from The American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Committee. Circulation. 2007:6;115(5): e69-171 4. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GI, Debus S, de Haro, Halliday A et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). www. Esvs.org/ journal/guidelines. 5. Constantinou J, Jayia P, Hamilton G. Best evidence for medical therapy for carotid artery stenosis. J Vasc Surg. 2013 Oct;58(4):1129-39. 6. Abbott AL. Medical (nonsurgical) inter­ vention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a syste­ matic review and analysis. Stroke. 2009 Oct;40(10):573-83. 7. Executive Committee for the Asymptoma­ tic Carotid Atherosclerosis Study. Endar­ terectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995; 273:1421–1428. 8. Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-502. 9. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, et al.; Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010;376:1074–1084. 10. de Weerd M, Greving JP, de Jong AW, Buskens E, Bots ML. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis according to age and sex: systematic review and metaregression analysis. Stroke 2009;40:1105-13. 11. Jogestrand T, Lindqvist M, Nowak J. Diagnostic performance of duplex ultra­ sonography in the detection of high grade internal carotid artery stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg, finns i pappersform 2002;23:510-8. 12. Nowak J, Jogestrand T. Duplex ultrasono­ graphy is an efficient diagnostic tool for the detection of moderate to severe inter­ nal carotid artery stenosis. Clin Physiol Funct Imaging 2007;27:144-7. 13. Nicolaides AN, Kakkos SK, Griffin M, Sabe-tai M, Dhanjil S, Tegos T, Thomas DJ, Gi-annoukas A, Geroulakos G, Geor­ giou N, Francis S, Ioannidou E, Dore CJ: Severity of asymptomatic carotid stenosis and risk of ip-silateral hemisphe­ ric ischaemic events: re-sults from the ACSRS study. Eur J Vasc En-dovasc Surg 2005;30:275–284.