Svensk Kirurgi 5-18

273 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 i syfte att identifiera behandlings­ krävande hormonell överproduktion eller malignitet. Malignt eller benignt Radiologisk karaktärisering baserad på morfologi, attenuering, storlek och tillväxt syftar till att detektera eller utesluta maligna förändringar. Storlek >4 cm, oskarp avgränsning och heterogen struktur är fynd som talar för malignitet och ska remitteras till multidisciplinär konferens. Benigna förändringar har ofta en lägre attenuering till följd av ett högre intracellulärt lipidinnehåll, specificiteten för lipidrikt barkade­ nom vid låg attenuering (<10 HU) är hög (98–99%). Trettio procent av benigna barkadenom är dock lipidfattiga och kan inte skiljas från maligna tumörer. Lesioner < 4cm, där barkadenom inte säkert kan uteslutas, ska följas upp med tillväxtkontroll sex–tolv månader efter primär under­ sökning. En storleksökning mer än 20 procent eller >5 mm föranleder bedömning vid multidisciplinär kon­ ferens för ställningstagande till resek­ tion. För bilddiagnostik av binjurein­ cidentalom rekommenderas i första hand nativ DT (utan kontrast) för bedömning avseende attenuering, tillväxtkontroll kan ske fortsatt med antingen nativ DT alternativt MRT (gravida/vuxna <40 år). Tidigare utfördes DT med intravenös kontrast för bedömning av wash out . Detta rekommenderas inte längre enligt vårdprogrammet, då det vetenskap­ liga stödet är begränsat. Primär utredning Utöver bilddiagnostik rekommen­ deras att den kliniska bedömningen vägleder den medicinska utred­ ningen av binjureincidentalom och bör, enligt algoritmen, individualise­ ras. Alla patienter med nyupptäckt binjureförändring 1 cm eller större ska genomgå basal hormonell scre­ ening och biokemisk utredning. Den kliniska bedömningen bör ligga till grund för medicinsk utredning vid Referat Kirurgveckan Andraes Muth gör det svårare enklare – årets SOTA-föreläsning om det nya vårdprogram- met för handlägning av binjureincidentalom. incidentalom mindre än en cm. Icke hormonproducerande tumörer utan operationsindikation eller behov av radiologisk kontroll kan släppas efter utredningen. Primär hormonell och biokemisk utredning av binjureincidentalom kan bedrivas av internmedicinsk spe­ cialistklinik eller via dedikerad läkare inom primärvård med stöd av specia­ listkompetens inom endokrinologi. Binjuremetastaser utgör cirka 1,5 procent (0,3–2,1) av nyupp­ täckta expansiviteter i binjurar, dessa innefattas inte i definitionen binju­ reincidentalom. Hos patienter med adrenalt incidentalom och känd malignitet bör dock metastas hållas i åtanke och vägas in i utredningen. Hormonproducerande eller inte Kliniskt betydande hormonell över­ produktion kan föreligga även hos små förändringar med benign radio­ logisk karaktär, symtomen kan vara svårfångade. Förekomst av hyper­ toni, elektrolytrubbning eller kli­ niska tecken till subklinisk Cushings syndrom (hypertoni, diabetes, obesi­ tas, osteporos) bör väcka misstanke om hormonell överproduktion och motivera hormonell utredning även vid små binjureincidentalom <1cm. Bland hormonellt aktiva binjure­ incidentalom är aldosteronom är den vanligaste och beräknas förekomma hos 2–13 procent av hypertoniker i Sverige 4 . Till hormonell screening hör dexametasonhämningstest, aldoste­ ron-renin-ratio och plasma- alterna­ tivt urin-metanefriner. Vid indika­ tion om funktionellt incidentalom ska utredningen drivas vidare enligt riktlinjer för respektive diagnos och remitteras till multidisciplinär kon­ ferens för värdering av nytta med behandling och ställningstagande till resektion eller avslut. Sammanfattning Binjureincidentalom är vanligt och måste hanteras vid alla kliniker där DT-undersökning av buken utförs. Maligna primärtumörer och hor­ monproducerande adenom utgör en minoritet, men kan bli fatala om de missas. Det uppdaterade nationella vårdprogrammet förenklar utred­ ningen av binjureincidentalom och bidrar till en säker, effektiv och stan­ dardiserad handläggning.  Referenser 1. Adrenala incidentalom – Radiologiskt appendix- Nationella rekommendationer, revision 2017-09-13 2. Läkartidningen 43-44/2017 3. Samlad strålsäkerhetsvärdening av hälso- och sjukvården, SSM 2012:23 4. Sigurjonsdottir et al., BMC Endocr Disord, 2013.