Svensk Kirurgi 5-18

275 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 metastaserade sjukdom och vissa kan till och med botas. Tidigare fanns bara ett läkemedel, men idag finns nio–tio som används i olika kombi­ nationer och situationer. 5-fluoroura­ cil och dess perorala prodrog capeci­ tabine är fortfarande bäst och utgör grundstommen i behandlingen vid mCRC. Riktlinjer Vårdprogram och behandlingsriktlin­ jer utgår från ESMOs riktlinjer från 2012 5 . Kortfattat talar man om fyra grupper (0–3) av mCRC. Grupp 0 är tydligt resektabla tumörer; Grupp 1 är tumörer som kan bli resektabla, med behov av downstaging; Grupp 2 är multipla icke-resektabla tumö­ rer, med direkt behov av antitumoral effekt; Grupp 3, palliation, men inget omedelbart behov av detta. I en upp­ datering av riktlinjerna 2016 infördes också det mer övergripande begrep­ pet om patienten är fit eller unfit som faktor för val av behandlingsstrategi 6 . I Sverige bedöms cirka 40 procent av patienterna vara unfit . Överlevnad Många faktorer påverkar behand­ lingssvaret. Tumörrelaterade faktorer som BRAF-mutation, MSI-H och CDX-2 är negativa faktorer. Bengt Glimelius poängterade att alla med mCRC bör få sin tumör molekylärt karaktäriserad då det snart finns spe­ cifika behandlingar. Tumörläget är av betydelse, där högersidig cancer är sämre. Kanske kan förklaringen vara att dessa patienter oftare är äldre och/eller att det föreligger molekylära skillnader mellan höger- och vänstersidiga tumörer. I studier ser det ut att ha skett stora framsteg avseende överlevnad. Dock ser vi i SCRCR att medianöverlevnaden på elva månader är oförändrad jämfört med för 12–15 år sedan. Vad står detta för? Ljuger studierna? Är vi för behandlingsnihilistiska? Använder vi för lite antikroppar? Gör vi för många och för tidiga behandlings­ pauser? Frågorna är många. Vi ser med spänning fram emot svar via pågående studier. Levermetastaser och kirurgi Per Lindnér, Göteborg, fortsatte expo­ sén med timing och indikation för leverresektion vid mCRC. Den första leverresektionen gjordes redan 1888 av Langenbuch, men första resektionen av levermetastaser dröjde till 1947. Ur Svenska leverregistret ser vi att överlevnad efter levermetastaskirurgi inte skiljer sig mellan landets olika sjukhus. Av de opererade patienterna lever 60 procent i mer än fem år efter operation. Antalet metastaser spelar dock roll för överlevnaden. Har man tio–tolv metastaser är risken större att man missat en liten trettonde metas­ tas, men det ses ingen skillnad mellan två–fyra metastaser. Metastastillväxt under pågående cytostatikabehand­ ling är en negativ prognostisk faktor liksom behov av downsizing preope­ rativt. Konklusionen blir att om man opererar fler så fås en något sämre överlevnad, men vinst på popula­ tionsbasis. Ablation och kemoterapi För icke-resektabla metastaser refere­ rades till CLOCC-studien. Studien inkluderade patienter med icke- resektabla levermetastaser och visade en progressionsfri överlevnad på 16,8 månader i ablationsgruppen jämfört med 9,9 månader i kemoterapigrup­ pen. Det finns idag inga randomi­ serade studier som jämför resektion med ablation, men en brittisk studie är planerad (Gurusamy 2018). I en studie har man visat färre lokalrecidiv efter kirurgi 7 . Vidare pekar flera stu­ dier på överlevnadsvinst med kirurgi, medan andra inte visar någon skill­ nad alls. Ablation ger färre komplika­ tioner och bättre livskvalitet. Kanske är högriskpatienter för kirurgi de som tjänar på ablation? Viktigt att nämna är att re-leverresektion inte försämrar prognosen. Avseende palliativ lever­ resektion kontra enbart kemoterapi verkar det inte finnas någon vinst med operation 8 . Lever eller tarm först? En retrospektiv studie utförd av French Colorektal Liver Metastases Working Group inkluderade 653 patienter där 89,9 procent fick tarmen åtgärdad först och 10,1 pro­ cent opererade levern först. Skillnader mellan grupperna var att de som ope­ rerades för sina levermetastaser först i större utsträckning hade rektalcancer, större levertumörer och fler positiva lymfkörtlar. Sammanfattningsvis sågs inga skillnader i behandlingsresul­ Metastaserad kolorektal cancer • Kontinuerliga framsteg har markant förändrat livet för många patienter och situationen för doktorer, behandlings- team och sjukhusens/landstingens budget. • Många patienter lever, och lever ofta riktigt bra och några kan botas. Från Bengt Glimelius PowerPoint Referat Kirurgveckan "Take home" • Levermetastaser ska tas bort radikalt • Var frikostig med remiss till leverkirurg, det kan gå att ta/bränna bort. • Re-resektion lönar sig. • Resektion av lungmetastas försämrar ej prognos. • Timing mot tarmoperation mindre viktig. • (Synkron kirurgi), laparoskopisk kirurgi och ablation kan minska bördan för patienten. Från Per Lindnérs PowerPoint