Svensk Kirurgi 5-18

288 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 De europeiska och amerikanska registren är frivilliga och ofta spons­ rade av industrin, de har låg täck­ ningsgrad och är svåra att jämföra med Skandinaviska registerdata. SBR har en täckningsgrad på 98 procent. Nätplastiker har ersatt suturplastiker och vi har sedan länge sett en mins­ kad risk för recidiv och reoperation. För kvinnor ses en ökning av andelen laparoskopisk kirurgi och en minskad andel recidiv. Agneta Montgomery, editor för Hernia och frekvent anlitad modera­ tor under mötet, redogjorde för hur laparoskopisk/endoskopisk bråck­ kirurgi introducerades i Sverige 1990–91. International & European Hernia Guidelines Främre nätplastiker, TEP och TAPP rekommenderas men inte pluggar. Vid suturplastik rekommenderas Shouldicemetoden. Resultaten vid TEP och TAPP är jämförbara 1,2 . Idag skräddarsys behandlingen beroende på patient och bråcktyp. Om kliniken saknar kompetens för TEP/TAPP rekommenderas att patienten skickas till annat center (Svenska nationella indikationer 3 ). En tysk undersökning visade att endast 38 procent av patienter med recidiv efter främre nätplastik för ljumskbråck reopereras enligt gui­ delines, alltså med en bakre plastik. Watchful waiting är ett säkert alterna­ tiv vid asymtomatiska bråck hos äldre män men de flesta patienter blir ope­ rerade till slut 4 . Navelbråck och gravida En artikel från Lancet 5 refererades där man visar att nätplastik sublay mins­ kar risken för återfall jämfört med suturplastik vid navelbråck 1–4 cm. Återfallsrisken var fyra procent istäl­ let för tolv procent efter två år. Detta gäller även de allra minsta bråcken. I vissa fall innebär det att man måste vidga defekten för att kunna försluta den. Oma E från Danmark gick igenom registerdata för gravida med bukväggsbråck 6 . Akuta navelbråcks­ operationer är ovanliga hos gravida. Man ska inte kombinera navelbråcks­ operation och kejsarsnitt, det innebär hög recidivfrekvens. Rekommenda­ tionerna är att vänta med nätplastik tills efter barnafödandet om möjligt. Robotkirurgi Robotkirurgi har expanderat i USA; enklare IPOM och TAPP används i träningssyfte för mer komplex buk­ väggskirurgi som ibland kräver sutu­ rering och avancerad dissektionstek­ nik i ofördelaktiga vinklar. Är detta ekonomiskt försvarbart då många av dessa moment idag kan utföras lapa­ roskopiskt? Robotkirurgin är här för att stanna och utvecklas och nya billigare och mindre skrymmande robotsys­ tem ligger i pipeline. Robotassisterad kirurgi är ingen specialitet i sig utan ett av de många verktyg vi har att hantera. Ett observandum är att man sett ökad frekvens porthålsbråck efter robotkirurgi. Man rekommenderas att försluta incisioner ≥10 mm. Komplexa stora bukväggsbråck Stora ventrala bråck är en kronisk sjukdom som bör få optimal behand­ ling vid första operation. Röntgen­ diagnostik (CT buk med krystning) förordas för planering av operations­ teknik. Preoperativt alkohol- och rökstopp samt vid behov viktnedgång förordas. Ibland utförs obesitaskirurgi före bråckplastik. Coreträning och andningsgymnastik hos sjukgymnast kan underlätta det postoperativa för­ loppet. För dokumentation kan foto/ film i stående och i ryggläge med val­ salva pre-och postoperativt underlätta bedömning och utvärdering. Ett ämne som debatterats de senaste åren är komponentsepara­ tionsteknik (CST) vid stora defekter över 10 cm. Bredden på bukväggen kan ökas med upp till 20 cm med denna metod. CST kan utföras öppet, laparoskopiskt eller med hjälp av robot. Kemisk komponentseparation med ultraljudsledd Botoxinjektion ges lateralt genom alla muskellager, ofta i kombination med pneumoperi­ toneum. Man kan utföra en anterior- eller en posterior CST (Transversus Abdominis Release; TAR) . Då delas ett eller flera av musklernas fascieblad, så att man mobiliserar linea alba medialt för att uppnå tensionsfri plastik. CST svaghet är att det är en svår teknik att lära och många menar att vi blivit så besatta av att stänga defekten i medel­ linjen att vi istället skapar nya defekter lateralt. I Sverige har Malmögruppen presenterat ett alternativ med sväng­ dörrtekniken, som tidigare redovisats i Svensk Kirurgi. Mötesreferat Hanna Nilsson presenterar sin poster om Svenska Bråckregistret för Gabriel Sandblom.