Svensk Kirurgi 5-18

289 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 Gigantiska bråck En sydamerikansk kollega klassifice­ rade ett bråck som stort om det gick ner på halva låret och gigantiskt om det gick ner två tredjedelar av låret eller nedom knät. Med en enkel matematisk formel (cirkel eller cylin­ der) beroende på bråckets utseende, räknade man ut bråcksäckens volym. Patienterna förbereddes genom att skapa en större volym intraperi­ tonealt med cirka 1–1,5 l koldioxid dagligen under några dagar. Vid ope­ rationen användes Stoppateknik med stort nät (20 x 30 cm) som fästes vid Coopers ligament. Den distala säcken lämnades. Låg recidivfrekvens men vanligt med seromutveckling. Skro­ tum normaliseras men patienterna utvecklar nästan alltid hydrocele som behöver åtgärdas. Parastomala bråck Vid olika föreläsningar rekommende­ rades profylaktiskt nät retromuskulärt vid ändkolostomi samt att undvika suturplastik vid åtgärd av elektiva sto­ mibråck. Även om den stora svenska studien Stoma-mesh inkluderades, gav metaanalysen en tydlig fördel för profylax med nät med en 33 pro­ cent reduktion av parastomala bråck. Debatten bör lyftas igen gällande profylaktiska nät vid anläggande av stomier. Rektusdiastas Anders Olsson SÖS, höll en intres­ sant presentation i ämnet rektusski­ dediastas. Ska rektusdiastas opereras? Idag används olika metoder: plastik­ kirurger använder suturteknik (två rader icke-resorberbar med Quillsu­ tur) och utför samtidigt en bukplas­ tik. Vid nätplastik förekommer både onlay, sublay och IPOM. Patienterna bör träna hos sjukgymnast både före och efter kirurgi. PIPS Sportsmans hernia har döpts om till pubic inguinal pain syndrome (PIPS) för att det egentligen inte är ett bråck. Campanelli förordade en förstärk­ ning av bakväggen med ett lättvikts­ nät och/eller en tenotomi vid rektus­ skidans infäste på os pubis. Bråckprevention Filip Muysoms från Gent tog upp vikten av att sy med en kvot omminst 1:4 vid stängning av medellinjen. Han refererade också till en Holländsk studie STITCH 7 , som upprepat Isra­ elssons resultat vad gäller small bites , det vill säga att man ska använda en liten nål (2-0 PDS med 31 mm nål) och ta små tag (5 mm) för att minska risken för ärrbråck. Det finns evi­ dens för att man minskar risken för ärrbråck vid öppen aortakirurgi om man lägger profylaktiskt nät i medel­ linjen. Vid kolorektal kirurgi saknas evidens, men flera studier är igång. Vi rekommenderades att använda profylaktiska nät hos högriskpatien­ ter (tidigare laparotomerade, obesa, diabetiker, gamla, rökande, immuno­ supprimerade m.fl. ). Ingen evidens för prevention med biologiska nät finns. I USA är ärrbråck den enda komplikation kirurgen får betalt för, så incitamentet för att förhindra bråck är små. Den spanske kirurgen Mendez presenterade en studie om akuta laparotomier, där hälften av patienterna erhöll nät i medellinjen preventivt. Ingen skillnad mellan grupperna för infektioner men efter 60 månader sågs en signifikant lägre frekvens ärrbråck i nätgruppen. Prima trial 8 som publicerades 2017 i Lancet presenterades. Över 400 patienter randomiserades i Öster­ rike och Nederländerna vid bukför­ slutning. Patienterna randomiserades till tre grupper: primär suturplastik, profylaktiskt sublaynät och profylak­ tisk onlaynät. Gruppen som erhöll onlaynät hade bäst resultat gällande ärrbråcksfrekvens. Diskriminering Kirurgen Adil Haider föreläste om diskriminering vid akutmottagningar i USA. En färgad man har 20 procent ökad risk att dö jämfört med en vit man. En spansktalande patient har 50 procent ökad risk. Oförsäkrad innebar ytterligare ökad risk. I en enkätstudie verkade de flesta kirur­ ger omedvetna om problemet och 90 procent av kirurger som trodde sig veta att det finns en skillnad tyckte att det berodde på patienterna. De studier som finns på ljumsk­ bråck visar att färgade söker kirurger som generellt opererar mindre mini­ malinvasivt men att dessa kirurger inte diskriminerar. Äldre patienter däremot diskrimineras då de opereras minimalinvasivt i lägre utsträckning. Kvinnor hade en ökad risk för sjuk­ lighet och komplikationer efter buk­ väggskirurgi. De opererades oftare laparoskopiskt. Kvinnorna var inte äldre, hade inte högre ASA, men de vägde mer. Vid en multivariat analys såg man att kvinnligt kön var en risk­ faktor oberoende av BMI. Sammanfattningsvis Vi tyckte alla att det var ett givande möte. I Sverige har vi vårt unika bråckregister som uppskattas och imponerar utomlands och som lett till flera viktiga studier. SBR års- och klinikrapporter för 2017 finns på hemsidan (www.svensktbrackregister. se). Under kommande år kommer en hopslagning med bukväggsregistret att planeras. Ett samarbete med EHS gällande ackreditering av bråckcentra fortgår. Anteckna redan nu att detta möte kommer att äga rum i Köpenhamn 2021, där både Sverige och Danmark står som värdar, vilket är stimule­ rande för Skandinavisk bråckkirurgi. Nästa möte på tur är EHS i Hamburg september 2019.  Referenser 1. International guidelines for groin hernia management. The HerniaSurge Group, Hernia. 2018; 22(1): 1–165. 2. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Simons MP et al. Hernia. 2009 Aug; 13(4): 343–403. 3. SBU Rapport 2011:07 från samarbetspro­ jektet Nationella medicinska indikationer för operation av ljumskbråck. 4. Long-term results of a randomized con­ trolled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with mini­ mally symptomatic inguinal hernias. Fitzgibbons RJ Jr et al. Ann Surg. 2013 Sep;258(3):508-15. 5. Mesh versus suture repair of umbilical hernia in adults: a randomised, double- blind, controlled, multicentre trial. Kauff­ man et al. Lancet 2018 Mar Epub 2018 Feb 17. 6) Ventral hernia and pregnancy: A systema­ tic review. Oma E et al. Am J Surg. 2018 May 3. pii: S0002-9610(18)30329-5. 7. Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Deerenberg EB et al. Lancet. 2015 Sep 26;386(10000):1254-60 8. Prevention of incisional hernia with prophylactic onlay and sublay mesh rein­ forcement versus primary suture only in midline laparotomies (PRIMA): 2-year ollow-up of a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Jariam An P et al. Lancet 5 August 2017 Volume 390, No. 10094, p567–576. Mötesreferat