Svensk Kirurgi 5-18

247 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 5 • 2018 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 4 • 2018 247 Kolumnen – Akutkirurgi har varit rimligt, eftersom jourlinjer och kompetens inte gått att upprätthålla i en värld med nya arbetstidslagar och nya subspecialiteter. Vårdgivarna har försökt möta upp med adekvata resurser på andra sjukhus, och det har faktiskt i allmänhet fungerat väl. Det är dock mer tveksamt om det varit några egentliga kvalitetsbrister. Det har sällan varit något befolkningen önskat. Men att upprätthålla en fungerande akutkirurgi är en stor utma­ ning, och kräver mycket resurser, resurser som handlar om långt mycket mer än pengar. Å andra sidan kommer det inte att fungera att möta akutkirurgins framtida utmaningar med att bara centralisera mera. Ökad subspecialisering För mindre än 100 år sedan hade en kirurg en enormt bred kompetens. Kompetensen innefattade det som idag är ett stort antal specialiteter, kirurgi, urologi, kärlki­ rurgi, narkos, ortopedi, gynekologi och så vidare. Idag är det dessutom självklart med många fler formella och informella subspecialiteter och inriktningar, kolorektal, bukvägg, robot etc. Möjligheterna till bot och behand­ ling var förstås mindre för 100 år sedan, men med den snabba, närmast exponentiella, uppdelningen i nya spe­ cialiteter och subspecialiteter som vi upplever, känns den bredd som fanns som oerhört avlägsen. Trots detta ger modern kirurgi bara ett måttligt bidrag till ökad livs­ längd i befolkningen. Patienten är sig ganska lik Den akut sjuke patienten är sig ganska lik. Lite äldre, lite fler mediciner och kroniska sjukdomar, men i grunden akut hjälpsökande med ett allvarligt sjukdomstillstånd. Ofta i behov av insatser från flera specialiteter och kom­ petenser för diagnostik och behandling. Någon enstaka gång i behov av superspecialister. Ofta handlagd av en kirurg, även om problemet huvudsakligen är urologiskt, kärlkirurgiskt, onkologiskt eller kanske geriatriskt. Svår avvägning Balansen mellan superspecialisering och breddkompetens är troligen akutkirurgins största utmaning, inte minst för länssjukvården. Avvägningen kring vilka resurser som krävs för att ha ett rött kors över dörren till en akutmot­ tagning mot att den akut sjuke patienten får en farligt lång resa för att nå vård, är svår att göra. Alla toppresur­ ser samlade på en plats vore uppenbarligen idealt, men kan endast åstadkommas på ett fåtal platser i landet om man inte genomför stora befolkningsomflyttningar eller skapar enormt resurskrävande transportorganisationer. Det garanterar heller inte att patienten får tillgång till den avancerade vården, den ska först förbi, ibland orim­ ligt långa, köer på akuten och prioriteras mot andra svårt sjuka patienter som konkurrerar om samma resurser. Den teoretiska optimala akutvårdsenheten hamnar lätt i att ge suboptimal vård till det stora flertalet patienter och toppvård till några få. Omvänt kan den mindre akut­ vårdsenheten ge en tillgänglig, snabb och högkvalitativ vård för det stora flertalet patienter, men vara otillräcklig för några. Vad som ger bäst överlevnad och flest livskva­ litetsår för befolkningen kan inte enkelt besvaras. Vettiga kvalitetsmått och studier är en bristvara. Royal College of Surgeons har dock 2016 publicerat en läsvärd rapport om akutkirurgin. I denna har de gått igenom knappt 115000 patienter på 154 sjukhus, och tittat på 30 dagars mortalitet efter större akutkirurgiska åtgärder på över 25000 patienter. De kan konstatera att mortaliteten efter större akutkirurgi, cirka tolv procent, är densamma oavsett sjukhusstorlek. Däremot är variationer mellan sjukhus tämligen stora. Mortaliteten hos befolkningen är inte heller undersökt, så de som aldrig nådde fram till sjukhuset är inte med i underlaget. Förbättrad akutkirurgi Vad mortaliteten efter akutkirurgi är i Sverige har jag inte siffor på idag, men den skiljer sig säkerligen även här markant från den elektiva. En förbättrad akutkirurgi skulle rent teoretiskt kunna spara betydligt fler liv än för­ bättringar i den elektiva kirurgin, där utfallen redan är mycket bra. I den brittiska rapporten har man fyra för­ slag för framtidens akutkirurgi, som i Storbritannien har väsentligen samma utmaningar som vi har. Implemen­ tera mer standardisering inom akutkirurgin, utveckla de professionella nätverken inom akutkirurgi, utveckla nya roller såsom specialistsjuksköterskor och nurse practitio- ners samt skapa en ny utbildningsstruktur med fokus på akutkirurger. Förslagen är högst aktuella att diskutera i Sverige. Det görs i viss utsträckning, enstaka kliniker har kommit långt. Bakjoursskolan är ett lysande initia­ tiv. Svensk förening för akutkirurgi och traumatologi (SFAT) försöker föra upp frågan på agendan. Ibland förs diskussioner på regional nivå, men detta är ännu inte en stor fråga i svensk vårddebatt. Det borde det vara.