Svensk Kirurgi nr 6-18

315 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 6 • 2018 Översiktsartikel Initial behandling • 100 % O 2 . • Vid misstanke om inhalations- skada skall intubation övervägas. Tuben säkras med band runt huvu- det – ej tejp. • V-sond sättes, dränageläge. • Höjd huvudända (30°). B – Andning Kemisk skada i nedre luftvägarna Kemisk skada kan uppstå vid inhala- tion av toxiska gaser och sot. Skadan visar sig oftast först efter något till några dygn. I akutskedet kan spasm och ökad slemproduktion i luftvä- garna ibland ses. Initial behandling • Om hypoxemi eller dyspné ska intubation övervägas. • Vid obstruktiv andning ges inha- lation av antikolinergika och β 2-stimulerare. Ge inte systemiska steroider! Kolmonoxid- (CO) / Vätecyanid- (HCN) förgiftning Vanligaste orsaken till att patienten avlider på olycksplatsen. Kolmonoxid (CO) CO binder till hemoglobinet och konkurrerar ut O 2 . Halveringstiden för CO i blodet är 4h i rumsluft och vid 100 % O 2 <1h. Hyperbar oxy- genterapi (HBO) har inte visats fylla någon funktion i behandlingen och ska ses som i princip kontraindicerat. Pulsoximetri känner inte skillnad mellan O 2 Hb och COHb varför den inte är tillförlitlig. Ta alltid en blodgas vid misstanke! Initial behandling 100 % O 2 , gärna med CPAP, tills CO nivåerna normaliserats. Vätecyanid (HCN) HCN-förgiftning ger medvetandepå- verkan och metabol acidos. Det finns inga kliniska test för vätecyanid. Initial behandling Hydroxokobalamin (cyanokit) 5g, ges långsamt iv. Cirkumferenta brännskador mot thorax/abdomen Djupa cirkumferenta brännskador runt thorax/abdomen kan hämma andningsrörelserna respektive öka buktrycket. Överväg eskarotomi. (Se eskarotomi under C -Cirkulation.) C – Cirkulation Brännskadechock Resuscitering (vätskebehandling) är en hörnsten. Större brännskador leder till sänkt hjärtminutvolym, ökad perifer resistens, generellt kapillärt läckage och ödembildning (lokalt och generellt) i mjukdelar vilket kan leda till så kallad hypovolem brännskade- chock. Resusciteringen syftar till att reducera brännskadechocken snarare än att upphäva densamma. Målet är att upprätthålla adekvat (inte normal) organperfusion, ”kontrollerad hypo- volemi”, med minsta möjliga volym av intravenös vätska. Insättning av vasopressorer ska undvikas. Över- resuscitering leder till ödembildning i extremiteter, lungor, cerebralt och buk. Underresuscitering leder till brännskadechock med organsvikt och hypovolem chock. Behandling Resusciteringen sker med Ringer- acetat. Använd ej kolloider då dessa läcker ut i interstitiet och bidrar till ökad ödemformation. Resusciteringen styrs främst genom urinproduktionen. Som ett riktmärke för den initiala volymen används Parkland formeln: 2–4 ml Ringer-Acetat/kg/% brännskadad yta. Hälften av vätskan ges under de första 8h och resterande hälften under de följande 16h beräknat från traumat. Urinproduktion: Sätt KAD med temperaturelektrod. Påbörja mätning av timdiures omedelbart. Diuresen skall vara 0,5 ml/kg/h (barn 1ml/ kg/h), men alltid inom intervallet 30–50 ml/tim. Cirkulatoriska parametrar: Hjärt-frek- vens <120/min. MAP >55 mmHg. Eskarotomier Då brännskadad hud inte är efter- givlig och skadan i sig samt resuscite- ringsvätskan leder till ödembildning i mjukdelar uppstår ett ökat tryck i mjukdelarna. I förlängningen kan andningsrörelser påverkas, buktrycket stiga samt kompartmentsyndrom i extremiteter och buk uppstå. Vid djupa cirkumferenta (bål, buk, extre- miteter) brännskador ska eskarotomi övervägas. Eskarotomi görs bedside, under rena förhållanden, genom inci- sion i huden med kniv eller diatermi ner till subkutant fett. Incisionen ska gå genom hela det brända området. Över bål läggs kurverade incisioner i främre axilarlinjen som komplette- ras med horisontella incisioner. Över extremiteter görs incisionerna ulnart och/eller radialt. D – Medvetande Den typiska brännskadepatienten är vaken och klar. Om så inte är fallet ska orsak till medvetandepåverkan eftersökas. E – Exponering Brännskadade är särskilt känsliga för hypotermi eftersom huden förlorat sin temperaturreglerande funktion. Åtgärder: • Förhöjd temperatur i akutrum och under transport. • Avlägsna alla kläder, smycken, klockor. Täck patienten med torra rena lakan. Värm med värmetäcke. • Beräkna brännskadeyta. • Täck brännskadesåren med lämp- ligt torrt förband. Epidermis Dermis Fett Första gradens brännskada Andra gradens brännskada Tredje gradens brännskada Olika grader av brännskador.