Svensk Kirurgi nr 6-18

317 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 6 • 2018 Översiktsartikel på läkningen, ökar risken för infek- tion och hindrar mobiliseringen. Dermis viabilitet och därmed brännskadans djup kan inte bedö- mas genom blåsor. • Täck med lämpligt förband; t.ex. polyuretanskum (Mepilex, Allevyn) • Förbandsbyte efter två–tre dagar. • Aktiv mobilisering. • Om brännskadan inte läkt inom 14 dagar, kontakt med brännskade­ centrum. Djup dermal brännskada Skadan kräver snar kirurgisk behand- ling med excision och hudtransplan- tation för gynnsam läkning. • Rengör med tvål och vatten. Avlägsna eventuellt blåsor och icke viabel epidermis. • Täck med lämpligt förbandsmate- rial; till exempel polyuretanskum (Mepilex, Allevyn). • Kontakta brännskadecentrum. • Om tveksamhet föreligger avseende brännskadans djup kan skadan behandlas konservativt i upp till två veckor med regelbundna omläggningar till demarkering. Det kan dock vara värdefullt med kontakt med brännskadecentrum. • Förbandsbyte efter två–tre dagar. • Aktiv mobilisering. Fullhudsbrännskada Fullhudsbrännskador ska opereras inom 72h. • Rengör med tvål och vatten. Avlägsna eventuellt blåsor och icke viabel epidermis. • Täck med lämpligt förbandsma- terial, till exempel salvkompress (Jelonet) och torra kompresser. • Kontakt med brännskadecentrum. • Aktiv mobilisering. Principer för kirurgisk behandling Grunden i brännskadekirurgi är att identifiera brännskador som inte kommer att läka med konservativ behandling och excidera och täcka brännskadan så snart som möjligt. Brännskador driver ett flertal syste- miska inflammatoriska reaktioner och är substrat för bakteriell tillväxt. Tidig och aggressiv kirurgisk inter- vention har visats minska morbidite- ten, förkorta vårdtiden och reducera Kategori Remisskriterier Utbredning (% av kroppsyta), skade- djup och andra faktorer Kommentar Ytlig delhud >20 % vuxna >10 % <16 år och >65 år Konsultation om alla barn <3 år vid utbredning >5 % Djup delhud Fullhud Samtliga (se kommentar) Konsultation vid skador <10 % vuxna <5 % barn 3-16 år och vuxna >65 år om organisatoriska förutsättningar finns för handläggning inom region Övrigt Allvarlig elektrisk skada Allvarlig kemisk skada Toxisk epidermolys >10% Komplicerande annan sjuk- dom Speciella psykosociala behov Kombinationsskador där brännskadan bedöms prognosavgörande: - Inhalationsskada - Trauma Risksjukvårdskriterier. vårdkostnaden. Excision och täck- ning sker vanligen i ett steg inom 72h efter skadan. Vid större skador delas operationerna upp i flera seanser under de första dagarna efter skadan. Täckning sker främst med autolog delhud. Vid större skador och brist på ”tagställen” täcks patienten med biologiska förband (xeno-/homo- graft). De biologiska förbanden läker in temporärt. Vid massiva brännska- dor odlas autologa keratinocyter för täckning. Djupare brännskador som inte åtgärdas kirurgiskt läker långsamt vilket kräver omfattande insatser från sjukvården samt ökar risken för infektioner. Brännskador som inte läkt inom cirka 14 dagar går med uttalad ärrbildning och rörelsehind- rande kontrakturer som följd. Tangentiell excision Den absolut vanligaste metoden att excidera brännskador är med så kallad tangentiell excision, vilket betyder att man hyvlar bort bränd vävnad i tunna snitt tills man når viabel vävnad. Tekniken är väv- nadsparande och ger ett kosmetiskt och funktionellt bättre resultat. Metodens nackdel är stor blodför- lust, cirka 1 ml/cm 2 samt att den är tidskrävande. För att minimera ope- rationstraumat vid större brännska- dor delas operationerna upp i flera seanser. Blodförlusten kan minskas genom att använda blodtomt fält och topikal hemostatika (till exem- pel fenylefrinfuktade kompresser). Excision till fascia Tekniken bygger på att man skär ut brännskadan ” en bloc ” ned till mus- kelfascia och transplanterar hud mot densamma. Tekniken är väsentligen snabbare och ger mindre operations- trauma, reducerad blödning och säk- rare inläkning av hudtransplantaten. Nackdelen är att både det estetiska och funktionella resultatet blir sub- optimalt. Excision till fascia används företrädelsevis för sköra och äldre patienter som inte klarar större ope- rationstrauma. Enzymatisk behandling av bränn- skador Enzymatisk proteolytisk behand- ling används för att avlägsna bränd vävnad. Enzymatisk behandling har teoretiska fördelar, framförallt väv- nadssparande. Metoden har dock ännu inte riktigt hittat sin plats i terapiarsenalen. 