Svensk Kirurgi nr 6-18

329 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 6 • 2018 Referat Kirurgveckan sätta diagnos. Flertalet patienter med PTC har förvisso i allmänhet mycket god prognos men utgör en heterogen grupp, där enstaka fall har ett mer aggressivt förlopp med i första hand lokala recidiv på halsen även om också fjärrmetastaser kan förekomma. Man kan utifrån histologin urskilja flera olika subgrupper av PTC med sinsemellan olika prognos. Cirka 70 procent utgörs av konventionell eller klassisk variant av PTC. Follikulär variant av PTC (FVPTC) utgör cirka 25 procent och har en utmärkt prog- nos. Resterande fem procent utgörs av ett flertal subtyper med varierande prognos. Bland dessa kan nämnas Whartin like variant som har en mycket god prognos medan patienter med tall cell variant ofta har lymfkör- telmetastaser och utgör en aggressiv subtyp. Oxyfil, diffus skleroserande, collumnar cell och morular/cribri- form (associerat med Gardners syn- drom) är ytterligare histopatologiska subtyper. Enligt dr Juhlin uppvisar cirka 60 procent av all PTC BRAF V600E- mutation (som är särskilt vanlig vid klassisk PTC och tall cell variant) och 15 procent uppvisar RAS-muta- tion (ofta FVPTC), medan drygt 10 procent uppvisar kromosomala rearrangemang resulterande i onko- gena fusionsgener med vilka olika tyrosinkinaser (RET, NTRK, ALK) konstitutivt aktiverar den mitogena MAPK-kaskaden. Resterande tumö- rer har okända driver-mutationer. En intressant aspekt är att ihål- lande överaktivering av MAPK- kaskaden inte endast stimulerar neoplastisk tillväxt utan också att ERK-transkriptionsprogrammet ned- reglerar gener som är ansvariga för normalt jodupptag i körteln samt att tyreoglobulinproduktionen hämmas vilket sammantaget leder till sämre respons vid radiojodbehandling. BRAF V600E-muterade tumörer har sämre prognos eftersom muterat BRAF ger starkare MAPK-output än till exempel RET/NTRK och RET- mutationer. Follikulära tumörer Dr Juhlin gick sen vidare till follikulär tyreoideacancer (FTC). Som nämn- des ovan kan FTC inte diagnostiseras preoperativt. Postoperativt kan diag- nosen vara svår att ställa korrekt och det finns flera ”slamkrypare” som för- svårar den histologiska bedömningen. Vid follikulärt adenom finns histolo- giskt en follikulär neoplasi men man ser inget kapselgenombrott och ingen kärlinväxt, varpå dessa tumörer klas- sificeras som benigna. Vid minimally invasive FTC (MI) växer tumören typiskt in i kapseln på ett eller flera ställen. Ju större tumören är desto svårare är det att undersöka hela kap- seln vilket ställer krav på hur man makroskopiskt tillvaratar tumören. Vid ”inkapslad angioinvasiv” FTC (EAI) ses kärlinväxt men inget kap- selgenombrott. Widely invasive FTC (WI) har både kapselgenombrott och kärlinväxt. Vid FTC är de vanligaste mutationerna inom RAS-familjen, vilket starkt talar för att FVPTC är besläktad genetiskt med FTC sna- rare än med PTC. MI och WI har samma primära mutationer (RAS) men WI har en större mutations- börda (troligen beroende på förvär- vad mutationsbörda), vilket korrele- rar till en sämre prognos. Analys av antalet mutationer kan därmed vara en bättre prognostisk indikator än den traditionella morfologiska indel- ningen i MI-EAI-WI av FTC. TERT Mutation i TERT-promotorn har på senare år fått allt mer uppmärksam- het. TERT kodar för den katalytiskt aktiva delen av telomeras och vissa specifika mutationer i dess promoter- region leder till ökad expression av TERT. TERT-mutationer förekom- mer i 10–15 procent av alla fall av tyreoideacancer. Intressant är att upp till 40 procent av all lågt differen- tierad tyreoideacancer (PDTC) och 50–70 procent av anaplastisk cancer (ATC) är TERT-muterad. TERT- mutation är alltså starkt kopplat till tumörprogression och försämrad överlevnad. Follikulära adenom å andra sidan saknar mutation i kända onkgener (uppkomstmekanism är okänd om det inte handlar om tox- iska adenom som beror på aktiverade mutationer i TSH-receptor signalvä- gen. Författarens kommentar) och skulle man trots allt hitta en TERT- mutation i ett adenom bör man överväga feldiagnos. Enligt Juhlin testas alla ”atypiska adenom” på KS för TERT. ”Atypiskt adenom” är en tumör med en oklar malignitetspo- tential då patologen inte säkert kan klassificera densamma som antingen klart benign eller malign. Om tumö- ren testas positivt för TERT-mutation skulle detta kunna stärka beslut om kompletterande hemityreoidektomi och eventuellt efterföljande radiojod- behandling. Molekylär diagnostik Anders Edsjö, patolog från Lunds Universitetssjukhus, presenterade pågående projekt för molekylär diagnostik av solida tumörer. Med Histologisk bild av FTC. Foto: Christofer Juhlin