Svensk Kirurgi nr 6-18

355 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 6 • 2018 För att komma till rätta med fallgrop 1 och 2 behövs en större ödmjukhet och förståelse för att perspektiven ser olika ut. Det behöver finnas en ökad tydlighet i vad som förväntas av ST- läkare och handledande kirurg innan vi kliver in i operationssalen. Enklaste sättet att uppnå detta är att stämma av innan vi börjar operera och att vi har kommit överens om ett utbild- ningsmål. Fallgrop 3 (handledare): ”Jag vill visa hur jag gör... så idag får du titta...” Majoriteten av svenska ST-läkare har upplevt att handledande kirurg inte tar hänsyn till deras individuella kirurgiska kunskapsläge. Den vanli- gaste kommentaren från handledande kirurger är att de inte opererat med ST-läkaren tidigare och känner sig osäkra på dennes kompetens. Kon- sekvensen av detta blir att ST-läkaren inte får korrekt utbildningsanpass- ning och operationens huvudsyfte att ST-läkaren ska utvecklas ute- blir. Detta går helt emot pedagogisk praxis där varje moment eller opera- tionstillfälle behöver nyttjas på bästa och mest effektiva sätt. I detta ingår att utbildningsnivån är matchad med ST-läkarens kompetens. I dagsläget är detta ännu viktigare eftersom antalet operationer per kirurg/ST-läkare blir färre ( bland annat på grund av nivå- strukturering och omorganisation i landet). Alla handledare som arbetat en längre tid har genom åren förfinat sina metoder utifrån sina egna pre- ferenser inom ramen för vad som är generellt accepterat i kirurgkollegiet. För den enskilde ST-läkaren som är i inlärningsfas och passerar många olika handledande kirurger blir det en extra pedagogisk påfrestning att lära sig varje handledares preferens istället för mängdträning. BKT och volym För att systematisera tillvägagångs- sätt för specifika moment står Svensk kirurgi bakom kursmaterial som till exempel Basal kirurgisk teknik. Detta innebär även att det är viktigt att pri- oritera att alla ST-läkare får möjlig- het att gå denna kurs helst under sitt första ST-år. Alla handledande kirur- ger bör kunna anpassa sig och vara trygga i att låta ST-läkaren använda den teknik som rekommenderas som en säker första teknik att utföra vid till exempel bukväggsförslutning, navelportssättning vid laparaskopi, tarmresektion, tarmanastomos och suturteknik. När ST-läkaren behärs- kar förstahandstekniken utan assis- tans kan man bygga vidare genom att lära ut andra likvärdiga tekniker. Huvudbudskapet är att i inlärningsfa- sen behövs volym av samma tillväga- gångssätt tills det sitter tryggt. Konsensus om kritiska moment Det finns en konsensus för hur de kritiska momenten inom gallkirurgi med dissektion i Calot’s triangel, critical view of safety, hantering av blödning etcetera bör genomföras. I Örebro videoarkiv finns en rad video- klipp som illustrerar hur vi bör und- vika att göra med lärdomar från olika gallkirurgiska skador. Liknande kon- sensus finns för främre öppen plastik av ljumskbråck. Det är extra viktigt att i en utbildningssituation låta ST-läkaren använda de tillvägagångssätt och tek- niker som lärs ut på KUB-kurserna för att främja inlärningskurvan. Förutsatt att operationsfallet är nor- malsvårt. Reflektionsövning för handle- dare: Hur gör jag när jag ska handleda en ny ST-läkare i operationssalen? Hur bemöter jag ST-läkarens önskan om att göra ett moment? Verktyg att använda : ”Ge kniven vidare”. Fokusera på gemensam genomgång före operationsstart. Undvik fallgrop 3-beteende genom att låta ST-läkaren beskriva sin kirur- giska kompetens genom att använda det gemensamma språket (ingen-, passiv- eller aktiv assistans) i förhål- lande till önskat utbildningsmål eller delmoment. Gör upp en plan och gör ert bästa att försöka följa denna. Exempel ST-läkare : ”Jag har gjort alla moment i en laparoskopisk kolecystektomi på en patient med lätt akut kolecystit, med passiv assistans jag skulle idag vilja göra alla moment med mindre passiv assistans/ingen assistans.” Handledande kirurg kan kom- plettera genom att ställa motfrågor och låta ST-läkaren göra WHO- incheckningen för att få en enkel överblick om ST-läkaren är påläst i patientfallet. För att tydliggöra balan- sen mellan produktion och utbild- ning är det rimligt att föreslå att ST-läkaren med ett tidsintervall till exempel gör dissektionen i Calot´s triangel och att ni byter över en stund när denna tid gått ut. Exempel handledare : ”Om du kör fast, vill jag att vi byter en stund och sedan provar jag att lämna till- baka operationen... Om du efter x min inte är klar med dissektionen vill jag att vi byter, är det något mer moment som du vill träna på?” Detta ger ST-läkaren möjlighet att göra moment som är mindre komplicerat för att maximera utbildningstillfället. Det är viktigt att i slutet på opera- tionen be ST-läkaren att utvärdera sig själv i förhållande till sitt satta utbild- ningsmål. Vad gick bra? Vad behöver bli bättre? Slutligen bör man som handledare ge riktad feedback enligt ”Jag-budskapet” och återknyta om ST-läkaren klarade sitt inlärningsmål (aktiv-, passiv- eller ingen assistans). Avslutningsvis Hur kan jag som utbildare bidra varje dag i min kliniska vardag? • Självreflektera, hur är mitt bete- ende i förhållande till pedagogisk praxis? • Träna på att använda verktygen! För statistik hur många gånger per vecka som du har använt exempel- vis ge kniven vidare och hur det gick. Det tar ca sex veckor av ”deli- berate practice” för att befästa en ny vana/rutin. Termen ”deliberate practice” innebär målmedveten aktiv förändring, ungefär som att börja motionera ett antal gånger per vecka och få det till en rutin. • Anpassa utbildningsnivå efter ST- läkaren.  Referenser Throughout medical education there is growing interest in measuring competency, an approach that can help facilitate greater degrees of autonomy for learners. No 8 BUL- LETIN American College of Surgeons. Surgical educators are increasingly recognizing the importance of actively fostering self- regulated learning among trainees. No 8 BUL- LETIN American College of Surgeons SOTA-föreläsning ”Gallkirurgi 2.0” kirurg- veckan 2017 och säker gallkirurgi Örebro videoarkiv http://www.remittent.se/sv/ Videoarkiv/Laparoskopisk-kirurgi/Iatrogena- skador/Gallgangsskador/ Protocol for laparoscopic cholecystectomy: Is it rocket science? Hori T et al. World J Gast- roenterology 2016 December 21; 22(47). SIKT http://laparoskopi.nu/främre-nätplastik/ Utbildning