Svensk Kirurgi nr 6-18

357 SVENSK KIRURGI • VOLYM 76 • NR 6 • 2018 motsvarar en incidens av cirka 200 per 100000 invånare under 20 års ålder och år. 42 av dessa patienter hade vårdats för ulcus vid samma vårdtillfälle eller inom sju dagar efter appendektomin. Tio av dessa hade opererats med rafi, vilket ger en pre- valens av 1 peptiskt ulcus (som kräver rafi) per 15 000 appendektomier. Från 2004 fanns även uppgift om patientens ursprungsland. Av 57 000 appendektomerade patien- ter under 20 års ålder med svenskt ursprung hade tre opererats med rafi vid samma vårdtillfälle. Motsvarande siffra för 4 000 appendektomerade med icke svenskt ursprung var två patienter – en från Irak och en från Somalia (p=0.038, Fischers exakta test). Patienter från andra länder före- faller alltså vara överrepresenterade bland de som opererats med rafi för PPU vid samma vårdtillfälle. Ålder och symtom Att diagnostisera PPU kan vara svårt, speciellt när det gäller barn och fram- för allt vid atypisk presentation. Van- ligtvis söker patienten på grund plöts- ligt insättande smärta i övre delen av buken, först lokaliserad till epigastriet och sedan generaliserad och med tyd- liga tecken på kraftig, generell perito- nit, ofta med kraftigt muskelförsvar. I ett fåtal fall kan smärtan lokaliseras ner mot höger fossa iliaca och feltol- kas som en akut appendicit, vilket hände för vår patient i bakjoursfallet och filmstjärnan Rudolph Valentino. I vårt fall var det rimligt att tänka på appendicit i första hand, baserat på patientens ålder, opåverkade all- mäntillstånd, diffusa symptom med anamnestisk smärtvandring och loka- liserad ömhet med muskelförsvar i höger fossa iliaca samt radiologiska fynd talande för akut appendicit. Varningstecken Valentinos syndrom bör dock miss- tänkas när det i samband med appendektomi upptäcks gallfärgad eller grumlig vätska i buken utan att appendix är perforerad. I dessa fall är ytterligare bukinspektion nödvän- dig 6,7 . Preoperativ diagnostik med CT-buk hade sannolikt varit av värde i vårt fall 8 Hos barn och ungdomar är man dock restriktiv på grund av strålningsrisken. En laparoskopisk operation hade likaså sannolikt gett korrekt diagnos utan fördröjning 9 . Rafi av perforationen via laparoskopi rekommenderas som standard åtgärd för PPU hos barn 10 . Diskussion Incidensen av PPU ligger mellan 3,8–14 per 100 000 invånare enligt en systematisk översikt som omfat- tade 93 studier 11 . I Sverige uppskat- tas cirka 1000 personer att insjukna per år vilket ger en incidens av cirka 10/100000 invånare 12 . PPU är ytterst ovanligt hos barn. En koreansk studie uppskattade incidensen hos barn under 20 års ålder till cirka en per 100000 invånare 13 . I den största publicerade serien av PPU hos barn från Taiwan rapporterades 52 fall under en 20 års, varav 75 procent var pojkar 14 . Kombinationen PPU och appendektomi på grund av appendi- citliknande presentation eller appen- dicit förefaller vara mycket ovanligt. I vårt registerutdrag var frekvensen av denna kombination en per 15 000 appendektomier. Infektion med Helicobacter Pylori (HP) är en känd riskfaktor – även hos barn 15 . Övriga riskfaktorer är högt intag av NSAID eller korti- kosterioder liksom kraftig stress på grund av svår infektion, svår syste- misk sjukdom eller trauma 16,17,18,19,20 . En specifik orsak kan dock inte alltid identifieras 21 . Våra resultat antyder att patien- tens geografiska ursprung kan ha betydelse. Detta är samstämmigt med en svensk studie från 2001 som fann en hög prevalens av HP hos barn till utlandsfödda föräldrar som själva var födda utomlands (55%) eller födda i Sverige (39%) jämfört med barn till svenskfödda föräldrar (2%) 22 . Den ökade invandringen skulle kunna vara en förklaring till ökningen under de senaste åren. I vårt fall fick patienten eradike- ringsbehandling med trippelterapi (PPI-AMO-KLA) enligt standarddo- sering även om HP-infektion inte kunde bekräftas vare sig histopatolo- giskt eller med ureautandningstest. Konklusion Perforerat ulcus är en ovanlig orsak till akuta buksmärtor hos barn. Diagnosen bör dock finnas med som möjlig differentialdiagnos hos framför allt tonåringar som söker med smärtor i höger fossa som vid appendicit med eller utan kombina- tion med smärtor i epigastriet och med/utan associerade riskfaktorer. Patienten ursprung tycks också vara relevant med tanke på HP-infektion som riskfaktor.  ST-essä Figur 1. Incidens av PPU respektive opererade med rafi per 100 000 invånare i ålder 0–19 år i Sverige år 2000–2016.