Svensk Kirurgi nr 1-19

30 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 1 • 2019 Mötesreferat Efterlängtade studieresultat Sverige var väl representerat på Perito- neal Surface Oncology Group Interna- tional (PSOGI) 2018 i Paris, det elfte internationella mötet om peritoneala metastaser (PM), med deltagare från alla de fyra centra som utför cyto­ reduktiv kirurgi (CRS) och hyper- term intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) i Sverige (Uppsala, Stock- holm, Göteborg och Malmö). Mötet var intressant eftersom resultat presenterades från några länge emotsedda randomiserade stu- dier som har pågått de senaste åren. Verksamheten med CRS och HIPEC har grundats på klinisk erfarenhet och observationsstudier, med enbart några få randomiserade studier. Bety- delsen av tillägget av HIPEC har testats i en randomiserad studie som presenterades. Minimal överlevnadsvinst med HIPEC PRODIGE 7 är en fransk studie som randomiserade 256 patienter med PM från kolorektal cancer till behand- ling med CRS eller CRS +HIPEC (Oxaliplatin) 1 . Median uppföljnings- tid var 64 månader och 96 procent fick neodjuvant cytostatika. Studien visade ingen skillnad i total över- levnad mellan grupperna med 41,2 månaders medianöverlevnad i CRS- gruppen jämfört med 41,7 måna- der i CRS +HIPEC-gruppen, vilket är förväntade siffror. Sjukdomsfri överlevnad var 11,1 respektive 13,1 månader, vilket är lägre än förväntat. Subgruppsanalys visade dock över- levnadsvinst för patienter som hade peritoneal cancer index mellan 11–15 och behandlades med CRS +HIPEC men dessa grupper var små. Det var ingen skillnad i 30 dagars morbiditet men 60 dagars grad 3–5 morbiditet var dubbelt så hög i HIPEC-gruppen (24,1% vs 13,6%; p=0,03). Postope- rativ död inom 30 dagar var 1,5 pro- cent i båda grupper. Fel cytostatika? Studieresultaten diskuterades flitigt då de pekar i annan riktning än tidigare resultat och liknande studier för andra tumörformer och kritiserades en hel del. Studien har också en del svag- heter: Alla patienter genomgick sex månaders neoadjuvant kemoterapi, där bortfallet inte redovisades, vilket medför att en betydande selektions- bias har introducerats; 16 patienter i kontrollgruppen genomgick HIPEC senare i förloppet; Patienter med stor sjukdomsbörda (PCI upp till 25) inkluderades, där vi sedan tidigare vet att CRS + HIPEC har mycket begrän- sad effekt. Detta till trots pekar stu- dien på att HIPEC-delen har mindre betydelse än vi tidigare trott. En förklaring till den dåliga effekten av HIPEC, kan vara att HIPEC-behand- lingen i PRODIGE 7-studien basera- des på Oxaliplatin. Många menade att det kunde vara orsaken till att ingen skillnad kunde ses mellan grupperna och att man istället bör använda Mitomycin C eller Melphalan, som teoretiskt borde ha bättre effekt. Det saknas dock randomiserade studier som stöder detta. Teknikutveckling och selektion Överlevnaden i studien är god vilket kan förklaras av att CRS-behand- lingen har förbättrats sen tidigare stu- dier. Ytterligare en förklaring kan vara användandet av preoperativ cytosta- tika, där patienter som progredierat eller utvecklat fjärrmetastaser under denna tid selekterats bort och därför innehåller studien endast patienter med relativt bra prognos. I Sverige samt många andra länder används CRS + HIPEC som första behandling för att undvika uppkomsten av ino- perabel PM under den neoadjuvanta cytotstatikabehandlingen. Vi tycker att det är positivt att studien kunnat genomföras och den legitimerar ytterligare studier som kritiskt undersöker HIPEC-delen av behandlingen. Vår gemensamma konsensus är dock att inte ändra behandlingen i nuläget men att vi bör medverka i studier där olika cytostati- karegimer används vid HIPEC och att det ska jämföras med enbart CRS när det gäller PM från kolorektal cancer. Värdet av HIPEC diskuteras på kongress i Paris Helgi Birgisson, Gabriella Jansson Palmer, Ingvar Syk, Torbjörn Swartling, Peter Cashin, Dan Asplund, Lana Ghanipour och Wilhelm Graf, samtliga från Svenska Peritoneal Carcinos Gruppen, rapporterar från PSOGI-mötet i Paris.