Svensk Kirurgi nr 2-19

89 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 2 • 2019 relaterat till hemodynamiskt status, utbyte från drän och fynd av FAST och slätröntgen. Även vid penetre- rande våld kan de flesta thoraxska- dor (ungefär 80%) behandlas med thoraxdrän och sedan genomgå radiologisk utredning – förutsatt att patienten är cirkulatoriskt opåver- kad. Kirurgi indiceras dock akut utan onödig fördröjning vid massiv blöd- ning eller tecken på hjärttamponad. Penetrerande skador buk Patienter med penetrerande bukska- dor har oftare klinisk indikation för kirurgi; hemodynamisk instabilitet eller eviscerering (tarm eller oment). Det gäller också vid hematuri och missstänkt intraperitoneal urinblåse- skada eller blödning i ventrikelsond alternativt rektalt talande för mag/ tarm-skada. Datortomografi görs för övriga, stabila patienter. DT kan påvisa indirekta tecken till GI-skador samt blödande skador i solida organ som kan behandlas endovaskulärt. Däremot kan även de nyaste DT- apparaterna missa diafragmaskador och diagnostisk laparoskopi bör över- vägas för framförallt vänstersidiga skador. Extremfall Patienter som presenterar ”in extre- mis”, det vill säga antingen med hjärtstopp eller uttalad hypotoni som inte svarar på initial resuscitering bör övervägas för nödthorakotomi. En nödthorakotomi ska alltid göras vän- stersidigt och anterolateralt i rygg- läge. Denna incision gäller för båda thorakala och abdominella skador och innebär öppnandet av perikardi- ala säcken för behandling av tampo- nad och manuell kompression (eller kärlklämma) på aorta nedom vänster lunghilus. Reetableras ett perfusions- tryck följs det av antingen laparo- och/eller thorakotomi beroende på de misstänkta skadorna. Vissa vän- stersidiga skador kan åtgärdas genom samma snitt medan hjärtskador, skador i lunghilus eller kontralaterala skador i hö thoraxhalva kräver kon- vertering till så kallad clamshell stern­ othorakotomi . Double jeopardy Hirschberg et al. använde termen double jeopardy för att beskriva dilemmat att förstå och besluta om det är i thorax eller buk som den mest livshotande skadan finns och måste åtgärdas först. Många uppföljnings- studier har gjorts på patienter med både stick- och skottskador. Sammanfattning studier 1. De flesta patienter som behöver opereras genomgår en laparotomi. Incidensen av samtidiga thorakala och intraabdominella skador är högre när det är skottskador. 2. Omkring 30 procent av alla kniv- skadade patienter har antingen diafragmala eller gastrointestinala skador. Incidensen fördubblas med skottskador. 3. Thoraxskador dominerar hos patienter som prehospitalt har hjärtstopp och som sedan död- förklaras vid ankomst till sjukhu- set. Kardiella skador dominerar i denna grupp men skador på aorta och stora kärl är också relativt vanliga. 4. Hos patienter som genomgått thorakala ingrepp efter stickska- dor var kardiella skador de van- ligaste (75% av patienterna). I denna grupp är stora kärlskador betydligt mer sällsynta. Vid skott- skador däremot är incidensen av icke-kardiella skador fyra gånger högre. 5. Mortalitet i gruppen som opere- ras i två hålrum är högre än för patienter som opereras enbart i thorax eller buk. Sammanfattning bakjoursfallet 1. Den initiala lungfrontalbilden talade för massiv hemothorax och indikerade att thorakotomi kunde bli aktuell. 2. Det var korrekt att lägga drän, men drän kan ibland ge falsk information; klotta eller sluta fungera av andra skäl, till exempel knickning. Vid tveksamhet kan ytterligare drän läggas. Vid vasst våld mot thorax bör man fundera på thorakotomi redan efter 1 L i dränet om blödningen tycks fort- sätta. I det här fallet visade rönt- gen att patienten fortsatt hade mycket blod i thorax. 3. FAST har hög sensitivitet men kan vara falskt negativt och inne- bära att man missar en hjärtskada om blodet rinner ut genom hålet i hjärtsäcken. Patienten hade kunnat ha en hjärtskada utan att bilda tamponad i det tidiga skedet. Tamponad kan dock uppkomma efter en tid när koagler täpper till hålet i hjärtsäcken. I patientens fall fanns tre hål i hjärtsäcken men för ovanlighets skull ingen hjärt- skada. Gör gärna om FAST med vissa tidsintervall vid tveksamhet. 4. I fallbeskrivningen utfördes lapa- rotomin först efter att en posto- perativ CT gjorts. Denna lapa- rotomi hade egentligen kunnat göras direkt då det fanns tecken på diafragma- och leverskada. 5. Bukobservation hade postopera- tivt varit omöjligt då patienten var sövd och inte kunde uppvisa några kliniska subjektiva symtom.  För ytterligare läsning 1. Hirschberg A, Wall MJ, Allen MK et al. Double jeopardy: Thoracoabdominal injuries requiring surgical intervention in both chest and abdomen. J Trauma 1995;39(2):225-231. 2. Asensio JA, Arroyo H, Veloz W et al. Penetrating thoracoabdominal injuries: ongoing dilemma-which cavity and when? World J Surg 2002;26:539-543. 3. Clarke DL, Gall TMH, Thomson SR. Double jeopardy revisited: clinical deci- sion making in unstable patients with, thoraco-abdominal stab wounds and, potential injuries in multiple body cavi- ties. Injury 2011;42:478–481. 4. Berg RJ, Karamanos E, Inaba K et al. The persistent diagnostic challenge of thora- coabdominal stab wounds. Trauma Acute Care Surg 2014;76:418-423. 5. Berg RJ, Inaba K, Okoye O et al. The peril of thoracoabdominal firearm trauma: 984 civilian injuries reviewed. J Trauma Acute Care Surg 2014;77: 684-691. 6. Matsushima K, Khor D, Berona K et al. Double jeopardy in penetrating trauma: get FAST, get it right. World J Surg 2018; 42:99-106. Bakjoursfall del II