Svensk Kirurgi nr 3-19

137 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 3 • 2019 Autoreferat annan del av gastrointestinalkanalen än själva kolon. Ligaturnivån notera- des hos samtliga patienter. Totalt identifierades 14657 patienter, varav 59 (0,4 %) hade reopererats för någon form av tarmischemi. De 59 patienterna bestod av två subgrupper: stominekroser (n=34) och kolon- nekroser (n=25). Den årliga inciden- sen (per 1000 operationer) av reope- ration för tarmischemi som följd av kirurgi för rektalcancer beräknades och visade på en signifikant ökning under studieperioden (figur 1). Hög kärlligatur riskfaktor Hög ligatur användes som expone- ringsfaktor och reoperation för tar- mischemi som utfall, och en multipel logistisk regression utfördes för att justera för störfaktorer (ålder, ASA- klass, operationstyp, öppen eller laparoskopisk teknik). Jämfört med patienter som inte hade genomgått reoperation för tarmischemi efter kirurgi för rektalcancer så var pro- portionen hög ligatur högre (54,2 % vs 38,5 %, p=0,032). Den justerade oddskvoten för reoperation på grund av tarmischemi med hög jämfört med låg ligatur var 2,26 (95 % konfidens- intervall: 1,34–3,79). En tidigare studie har under- sökt incidensen av tarmischemi efter kirurgi för rektalcancer 4 . Det rör sig om en japansk retrospektiv singelcen- ter-studie där en högre incidens påvi- sades, 1,5 procent (6/409), än i vår studie. Alla fallen var efter hög ligatur och krävde reoperation. Låg ligatur ett alternativ? Konsensus saknas avseende ligatur- nivå av IMA. Den viktigaste faktorn för överlevnad efter kirurgi är radikal kirurgi. Intentionen med hög ligatur är att avlägsna metastatisk lymfväv- nad nära aorta, eller att underlätta en spänningsfri anastomos, ibland på bekostnad av kärlförsörjningen. Litteraturen ger dock inte stöd för endera hög eller låg ligatur avseende överlevnad eller anastomosinsuffi- ciens efter kirurgi för rektalcancer, och denna fråga lär inte heller besva- ras fullt ut förrän en större randomi- serad studie genomförts – en dylik studie skulle dock kräva ett mycket stort antal patienter, med tanke på de förväntat små effekterna. Låg ligatur- nivå är dock ett anatomiskt mindre omfattande val och spar kollateralför- sörjning av kvarvarande kolon, vilket gör denna metod attraktiv för många kirurger. Slutsats Författarna drog slutsatsen att reope- ration för tarmischemi efter kirurgi för rektalcancer är låg, men att bruket av hög ligatur kan medföra en ökad risk för nekros av kvarvarande kolon. I sammanhanget är dock den abso- luta risken så låg att det kan ifrågasät- tas om denna riskökning är kliniskt relevant.  Referenser 1. Sörelius K, Svensson J, Matthiessen P, Rutegård J, och Rutegård M. Nation- wide study on incidence of mesenteric ischaemia after surgery for rectal cancer demonstrates an association with high arterial ligation. Colorectal Dis. 2019 May 7. DOI: 10.1111/codi.14674. 2. Rektalcancer 2017. Nationell kvalitetsrap- port för år 2017 från Svenska Kolorektal- cancerregistret. 3. Titu LV, Tweedle E, Rooney PS. High tie of the inferior mesenteric artery in curative surgery for left colonic and rectal cancers: a systematic review. Dig Surg 2008;25(2): 148-157. 4. Tsujinaka S, Kawamura YJ, Tan KY, Mizokami K, Sasaki J, Maeda T, Kuwa- hara Y, Konishi F, Lefor A. Proximal bowel necrosis after high ligation of the inferior mesenteric artery in colorectal surgery. Scand J Surg 2012;101:21-25. Figur 1. Antal patienter som blivit reopererade för tarmischemi.