Svensk Kirurgi nr 3-19

139 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 3 • 2019 ras generellt inte på grund av risk för postoperativa arm- besvär. Upp till 30 procent av DCIS diagnostiserad med mellannålsbiopsi uppgraderas dock till invasiv cancer på slutgiltiga posto- perativa PAD-utlåtanden. I natio- nella riktlinjer rekommenderas därför sentinel node biopsi vid fall med hög risk för ockult invasiv cancer. Defi- nitionen av hög risk är däremot inte helt klarlagd och detta är en fråga som debatteras både i Sverige och internationellt. Sammanfattningsvis saknas i nuläget kunskap om hur vi säkert ska kunna skilja ut farlig från ofar- lig DCIS hos den enskilda individen och hur vi ska kunna selektera kvin- nor som har nytta av strålbehandling. Det övergripande syftet med avhand- lingen var att undersöka det prognos- tiska värdet av kliniska och tumörbio- logiska egenskaper hos DCIS och att värdera fördelar och risker med tillägg av strålbehandling. Incidens och behandling I delarbete I analyserade vi trender i incidens, behandling och utfall över tid utifrån data i Uppsala-Örebro­ regionens regionala kvalitetsregister för bröstcancer mellan 1992 och 2012 4 . Registret omfattade 2 952 kvinnor med primär DCIS. En vali- dering av data på 300 slumpmässigt utvalda kvinnor i registret visade generellt hög täckningsgrad och god tillförlitlighet av de flesta variab- ler, medan uppföljningsdata var av måttlig kvalitet, endast 65 procent av återfallen var rapporterade till regist- ret. För att analysera trender över tid delades 20-årsperioden in i fyra tidsperioder. Studien visade en trend mot intensivare behandling över tid. Andelen mastektomier ökade från 23,0 till 39,0 procent och andelen patienter som fick tillägg av strålbe- handling efter bröstbevarande kirurgi ökade från 30,1 till 67,6 procent. Sentinel node biopsi utfördes inte före 1998 men ökade sedan raskt och i sista tidsperioden genomgick över hälften av kvinnorna (54,9%) sentinel node biopsi. Mer behand- ling medförde dock ingen signifikant förbättring vad gäller återfall eller överlevnad över tid vilket kan tolkas som att omfattningen av kvinnor som överbehandlas ökar. Att utföra senti- nel node biopsi i mer än 50 procent av fall med ren DCIS torde vara tvek- samt, både ur morbiditetssynpunkt och vad gäller sjukvårdsresurser. DCIS och riskfaktorer Syftet med delarbete II var att iden- tifiera riskfaktorer för bröstcancerdöd efter primär DCIS 5 . Vi studerade kvinnor registrerade med DCIS som senare avlidit i bröstcancer i en fall- kontrollstudie. Av 6 964 kvinnor med primär DCIS i Stockholm, Uppsala- Örebro och norra regionen mellan 1992 och 2012 identifierades 96 fall som avlidit i bröstcancer och dessa jämfördes med 318 slumpmässigt valda kontroller ur samma kohort. Stor tumörstorlek, multifokalitet och icke radikal kirurgi visade sig vara oberoende signifikanta riskfak- torer för bröstcancerdöd. Ålder vid diagnos påverkade inte risken. Mer omfattande behandling minskade inte risken vilket delvis kan bero på behandlingsselektion men också tyda på att en del DCIS har en mer aggressiv karaktär med benägenhet för spridning, där kirurgi och strålbe- handling är otillräckligt. I delarbete III samlade vi in tumörmaterial från fallen och kon- trollerna för att undersöka eventuell association mellan tumörbiologi och risk för bröstcancerdöd. Nya snitt från tumörklossarna analyserades avse- ende grad och lymfocytinfiltration i stromat. Vävnad användes också till TMA för immunhistokemiska färg- ningar av olika tumörmarkörer såsom östrogenreceptorer, progesteronre- ceptorer, Ki67 och HER2 och uti- från dessa klassificerades tumörerna i molekylära subgrupper. Avhandlingsreferat a/ b/ c/ Periductal lymphocytic infiltration; a/none, b/ mild and c/intense. Intense periductal lymphocytic infiltration.