Svensk Kirurgi nr 4-19

188 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 4 • 2019 Svårt skilja olika nät Även om SBR har visat sig leverera validerade data under åren, finns det begränsningar i databasen som även visar sig i studiematerialet. SBR tar inte hänsyn till skillnaden mellan Vypro I och Vypro II. Därför är det inte möjligt att skilja mellan de specifika nättyperna som används i LWM-PP/PG-gruppen. Vypro II består av en högre andel PP och en lägre mängd polyglactin-910 jämfört med Vypro I. Detta kan påverka reci­ divrisken. Andra faktorer påverkar Patientspecifika faktorer; såsom rök­ ning, BMI eller läkemedel fanns ej registrerat i registret för respektive bråckplastik och kan således ha haft en inverkan på resultaten. Storleken på det nät som användes vid opera­ tionen fanns heller inte registrerat i SBR. Homogen studiegrupp Vi begränsade vår studiepopulation till elektiva unilaterala inguinala bråckplastiker hos manliga patienter med nät som var fixerade med icke- resorberbart suturmaterial. Denna selektion från SBR utfördes i syfte att få en homogen grupp med minime­ ring av confounders. Resultaten kan förhoppningsvis på detta sätt tolkas mer realistiskt och appliceras på de ljumskbråck som idag opereras med en öppen främre nätplastik. Kvinn­ liga patienter och femorala bråck­ defekter exkluderades eftersom de inte ska opereras med öppen främre ljumskbråcksplastik 11 . Komposit lättviktsnät En förklaring till varför LWM-PP/ PG uppvisade en ökad reoperations­ risk för recidiv i vårt material kan vara att fixationen av detta mjukare nät var bristande i början av studieperioden. Även konstruktionen av LWM-PP/ PG näten kan vara otillräcklig för att åstadkomma den armerade ärrväv­ naden som behövs för att förhindra ett återfall. Även användandet av LWM-PP/PCG var associerat med en ökad recidivrisk jämfört med HWM. I absoluta mått är dock riskskillnaden liten, även om den blev tydligare med tiden. En möjlig förklaring kan vara felaktig suturfixation av nätet under början av studieperioden eller otill­ räcklig styrka hos nätet över tid. Ett argument för att använda detta nät, trots den ökade risken för recidiv, skulle vara de positiva effekterna av en betydande låg risk för främmande­ kroppskänsla 12,13 . Lättviktsnät är att föredra Sammanfattningsvis visade denna stora nationella populationsbaserade studie ingen skillnad i recidiv mellan vanliga LWM-PP och HWM. Med tanke på att vanliga LWM-PP även har visat sig ha betydande fördelar med mindre sidoeffekter för patien­ ter, anser vi att det inte finns skäl att använda HWM vid en öppen främre ljumskbråcksplastik. Beträf­ fande lättviktsnät med delvis absor­ berbara komponenter rekommen­ deras inte PP med polyglactin-910 att användas vid en öppen främre ljumskbråcksplastik. Användandet av PP lättviktsnät med absorberbara polioglecaprone-25 har visat sig ge mindre främmandekroppskänsla och kan därför användas vid mindre bråckdefekter. (Studien är publice­ rad i Annals of Surgery, Jan 2019 14 ). Framtida studier Ett kvarvarande stort problem efter ljumskbråckskirurgi är den höga andelen som utvecklar kronisk ljumsksmärta. Vi avser därför studera skillnaden i utvecklingen av patient- rapporterad kronisk smärta mellan olika nättyper ett år efter en ljumsk­ bråcksoperation med data från SBR. Även om nät anses vara en själv­ klarhet idag vid ljumskbråckskirurgi, betraktas det ännu inte vara det för andra bråcktyper som vid små navel­ bråck. Kunskapen om rutinmässig nätinläggning vid små navelbråck är fortfarande begränsad. Detta område är betydligt mer åsidosatt och out­ forskat än ljumskbråck. Vi startar en svensk prospektiv multicenter rando­ miserad dubbelblindad studie efter årsskiftet. Frågeställningen är om suturering med tillägg av onlay -nät jämfört med enbart suturering vid små navelbråck kan minska recidiv­ risken.  Referenser 1. Collaboration EUHT. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000; 87(7):854-9. 2. Klinge U, et al. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdo­ minal wall hernias. Eur J Surg 1999; 165(7):665-73. 3 Bringman S, et al. Hernia repair: the search for ideal meshes. Hernia 2010; 14(1):81-7. 4. Cobb WS, Kercher KW, Heniford BT. The argument for lightweight polypro­ pylene mesh in hernia repair. Surg Innov 2005; 12(1):63-9. 5. Sajid MS, et al. Systematic review and meta-analysis of the use of lightweight versus heavyweight mesh in open inguinal hernia repair. Br J Surg 2012; 99(1):29-37. 6. Zhong C, et al. A meta-analysis compa­ ring lightweight meshes with heavyweight meshes in Lichtenstein inguinal hernia repair. Surg Innov 2013; 20(1):24-31. Nikkolo C, et al. Three-year results of randomised clinical trial comparing lightweight mesh with heavyweight mesh for inguinal hernioplasty. Hernia 2012; 16(5):555-9. 7. Bringman S, et al. Three-year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lichten­ stein repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2006; 93(9):1056-9. 8. Bury K, Smietanski M, Polish Hernia Study G. Five-year results of a randomized clinical trial comparing a polypropylene mesh with a poliglecaprone and poly­ propylene composite mesh for inguinal hernioplasty. Hernia 2012; 16(5):549- 53. 9. Polish Hernia Study G, smietanski M. Randomized clinical trial comparing a polypropylene with a poliglecaprone and polypropylene composite mesh for inguinal hernioplasty. Br J Surg 2008; 95(12):1462-8. 10. O'Dwyer PJ, et al. Randomized clinical trial assessing impact of a lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005; 92(2):166-70. 11. Schouten N, et al. Female 'groin' hernia: totally extraperitoneal (TEP)endoscopic repair seems the most appropriate treat­ ment modality. Hernia 2012; 16(4):387- 92. 12. Holzheimer RG. First results of Lichten­ stein hernia repair with Ultrapro-mesh as cost saving procedur - quality control combined with a modified quality of life questionnaire (SF-36) in a series of ambu­ latory operated patients. Eur J Med Res 2004; 9(6):323-7. 13. Klosterhalfen B, et al. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. B Expert Rev Med Devices 2005; 2(1):103-17. 14. Melkemichel M, et al. Long-term Com­ parison of Recurrence Rates Between Different Lightweight and Heavyweight Meshes in Open Anterior Mesh Inguinal Hernia Repair: A Nationwide Population- based Register Study. Ann Surg. 2019. Pristagare – Bästa ST-arbete 2019