Svensk Kirurgi nr 5-19

253 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 5 • 2019 Cyanoakrylat kan orsaka allergi och långtidseffekterna är okända. En del trombos-komplikationer kan undvi- kas genom selektivt trombosprofylax tio dagar i profylaxdos hos högrisk- patienter. Lågmolekylärt heparin är dessutom en bra symtomatisk behandling vid tromboflebit med sin antiinflammatoriska effekt. Ortopediska kärlskador Från Uppsala kom Karin Bernhoff, verksamhetschef för hand- och ortopedkirurgi, för att berätta om iatrogena kärlskador vid ortopedisk kirurgi. Det är inte bara vid trauma som ortopederna stöter på kärlskador, utan också vid elektiv kirurgi. Orto- pedisk elektiv kirurgi görs ofta på enheter som inte har tillgång till kärl- kirurg. Man har tidigare trott att arte- roskleros och blodtomt fält skulle vara vanliga orsaker till iatrogena skador, men Karins studier visar att det oftast rör sig om penetrerande skador. Pop- litea är det segment som oftast skadas vid ortopedisk kirurgi. Långtidsresul- taten efter dessa skador är nedslående, endast en fjärdedel klarar sig utan symtom. De flesta skador som upp- täcks intraoperativt klarar sig utan restsymtom, blir diagnosen fördröjd försämras resultatet dramatiskt. Sena symtom är till exempel droppfot, neurogen smärta eller amputation på grund av ischemi. I Sverige görs idag cirka 18000 knäplastiker per år och det har varit en stor ökning de senaste åren, men trots detta ses ingen större frekvensmässig ökning av iatrogena skador. Pseudoaneurysm är en skada som sällan upptäcks perioperativt. Vanligen söker patienterna med en onormal postoperativ svullnad och ultraljud görs med DVT-frågeställ- ning som då istället visar pseudoa- neurysm som komprimerar venen. Det kan också trycka på nerver och då leda till droppfot. Det är ovanligt med kärlskada vid primär höftplastik, men vanligare vid revisionsplastik där man ofta måste använda skru- var för att fästa i acetabelum. Karin påpekade vikten av att större revison- skirurgi inte görs på privata enheter utan tillgång till kärlkirurg. Även vid ryggkirurgi kan iatrogena kärlskador uppstå. Det är ovanligt vid anterior approach då en kärlkirurg oftast fri- lägger, men vanligare vid posterior approach som utförs utan närvaro av kärlkirurg. För att minska iatrogena kärlskador vid ortopedisk kirurgi är det viktigt med medvetenhet om kärlkomplikationer och att det finns en åtgärdsplan hos operatören. Det är också viktigt med dialog och nära samarbete med kärlkirurger. Preope- rativt kärlstatus är av största vikt och ett måste vid all extremitetskirurgi. Iatrogena kärlskador hos barn Carl Magnus Wahlgren från kärl- kirurgen på KS höll en genomgång om iatrogena kärlskador hos barn. Mortaliteten efter iatrogena kärlska- dor ligger på en oförändrad nivå de senaste åren. Det är ovanligt hos barn och endast 13 iatrogena kärlskador finns registrerade under 25 år. Sett över tid är det jämnt fördelat mellan könen. Den vanligaste orsaken till iatrogena kärlskador hos barn är kateterisering vid intervention för hjärtsjukdom. Kärlkirurgi på barn är extra utmanade då barns kärl är gra- cila, tunnväggiga och spasmbenägna. En annan utmaning är att barnen växer (medianåldern för iatrogena kärlskador på barn är under ett år). De flesta skador kan behandlas kon- servativt och då oftast med lågmo- lekylärt heparin. Även om det ser illa ut kan ischemi ofta hävas med heparin då trombosen löses upp och eventuell kvarvarande tromb har låg klinisk relevans. Alternativ när hepa- rin inte fungerar är framförallt syste- misk trombolys, men även kirurgisk trombektomi eller fasciotomi kan bli aktuellt. Man ska vänta så länge som möjligt med amputation eftersom barn har god läkningsförmåga och oftast klarar sig bättre än man först trott. Om möjligt bör man avvakta med rekonstruktiv kärlkirurgi till tio års ålder då kärlen är större. Det kan också bli aktuellt att göra om rekon- struktioner när barnen växt. Det är viktigt att tänka på koagulations- rubbningar och screena för det. TAVI Tim Resch från kärlkirurgen i Malmö presenterade iatrogena kärlskador vid TAVI ( Transcatheter Aortic Valve Replacement ). De senaste tio åren har antalet TAVI ökat mer än tiofalt. Accessen sker nästan alltid genom arteria femoralis communis och även om introducerstorleken gått ner från 24 till 14–16 French så är det fort- farande grova introducers i femoral- och iliacakärl. Det registreras cirka fyra procent major vascular complica- tions i Sverige. Oftast är det just arte- ria femoralis communis som skadas – inte sällan på grund av komplikation till en closure device . Mer kommunikation och delande av erfarenheter är viktigt inte bara för att minska andelen iatrogena skador utan också för att kunna ta del av var- andras erfarenheter och kunskaper. En preoperativ CT-angio för riskeva- luering inför TAVI kan vara av stort värde. Have no fear the vascular surgeon is here!  Intresserad åhörare vid Lena Blomgrens föreläsning om kärlskador vid varicerbehandling. Referat Kirurgveckan