Svensk Kirurgi nr 6-19

321 SVENSK KIRURGI • VOLYM 77 • NR 6 • 2019 Karsten Mack från barnradiologen i Göteborg fortsatte med att beskriva bilddiagnostikens för- och nackde- lar. Ultraljud (ULJ) är lättillgängligt och erbjuder relativt hög sensitivitet (88%) och specificitet (94%) utan joniserande strålning. Övervikt, bristande medverkan och smärtor ökar risken för icke-konklusivt ultra- ljud. Kombineras undersökningen i oklara fall med datortomografi (CT) ökar sensibilitet (95%) och specificitet (93%) (Kaiser 2002). ALARA-principen avseende jonise- rande röntgenstrålning (As Low As Reasonable Achivable) bör beaktas, och nyttan av fortsatt utredning med CT bör övervägas i varje fall. CT är snabbt, lättillgängligt och därtill lätt att eftergranska, men det ringa intra- abdominella fettet hos barn försvårar organseparationen jämfört vuxna. Magnetresonanstomografi (MR) uppvisar resultat som överstiger de CT kan uppvisa, men har på grund av tillgänglighetsbrist ännu ingen tydlig plats i rutindiagnostiken. Olika behandlingsstrategier Markus Almström, barnkirurg i Stock- holm, föredrog därefter behandlings- strategier för subgrupper av appendi- cit, samt resultat från studier av var och när appendicit bäst opereras. – Okomplicerad appendicit ska, utanför pågående studier, behandlas med kirurgi. Laparoskopisk operation har jämförbara eller bättre resultat avseende både kort- och långtidsre- sultat, jämfört med öppen operation (Svensson 2017, Jaschinski 2018). – Perforerad appendicit hos barn opereras i svensk tradition primärt med motsvarande tekniker som okomplicerad appendicit. Denna strategi ifrågasätts ibland, framförallt i amerikansk tradition, varvid strate- gin primär konservativ behandling med antibiotika följd av appendek- tomi à froid i lugnt skede förordas. Denna alternativa strategi saknar dock vetenskapligt stöd och riske- rar fler komplikationer, längre total vårdtid och ökad kostnad (Blakely 2011). Författarnas rekommende- rade strategi för barn med perforerad appendicit är primär laparoskopisk operation med postoperativ bredspek- trumantibiotika som justeras efter odlingssvar. Det finns ingen evidens för att intraoperativt lavage av bukhå- lan minskar risken för postoperativa infektionskomplikationer (StPeter 2012). Peroperativt anlagd CVK för att möta förlängt parenteral vätske-, analgetika- och antibiotikabehov bör övervägas. Den mer kompli- cerade smärtsituationen behandlas med fördel med morfininfusion i kombination med paracetamol och NSAID-preparat. – Primär appendicitabscess (i anglosaxisk tradition kallad appendix mass ) behandlas icke-operativt med primär antibiotikabehandling. Hos barn, där anestesi krävs för perkutant dränage, kan de flesta behandlas utan dränage. Vanliga undantag är större abscesser samt barn som inte svarar adekvat på given konservativ behand- ling. Efter avslutad behandling finns inte stöd för appendektomi à froid ; det leder till ökad sjukvårdskonsum- tion och ökad kostnad jämfört med aktiv expektans med appendektomi endast vid recidivsymtom (Hall et al 2017) . Centralisering av appendicitvård Idag finns inga tydliga riktlinjer för huruvida de cirka 1500 barn som appendektomeras årligen ska erbjudas centraliserad högspecialiserad vård. Hälften av barnen vårdas vid sjuk- hus som handlägger färre än ett barn med appendicit per vecka. I svenska registerdata finner man att högspe- cialiserad vård och högre case-load av barnappendektomer korrelerar till bättre resultat (Almström 2019). En möjlig väg mot ett bättre omhänder- tagande för dessa patienter skulle vara centralisering av vård för appendicit till högre vårdnivå för de yngsta och sjukaste barnen, men också till färre kliniker vilket genom ökad case-load skulle kunna minska komplikations- frekvensen. Kirurgisk tajming Tajming av appendektomi efter diag- nos har diskuterats länge. Prospek- tiva studier av fördröjd operation efter diagnos saknas, delvis av etiska skäl, och flertalet tidigare retrospek- tiva studier har varit behäftade med besvärande bias. Senare studier av först vuxna och senare även barn har förbättrat det vetenskapliga underla- get (Bhangu 2014, Almström 2017). Man kan konkludera att fördröjd operation efter appendicitdiagnos hos barn inte är förknippat med ökad risk för perforation, fördröjning är inte heller en oberoende riskfaktor för postoperativa komplikationer såsom abscess, sårinfektion eller reopera- Referat Kirurgveckan Ska barnappendicit centraliseras i Sverige?