Svensk Kirurgi nr 1-20

33 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 1 • 2020 founding , selektions- och klassifika­ tionsbias. Även om det inte går att blinda för själva interventionen kan en oberoende utvärdering göras blint. Utfallsmåtten bör därför inte enbart omfatta studiedeltagarnas egen skatt- ning av tillståndet. Alla parametrar som kan mätas av fysioterapeut bör kunna blindas. Avsaknad av jäv är också en viktig aspekt för att undvika risk för bias. Slutligen är det angelä- get att det redovisas långtidsuppfölj- ningar efter både kirurgisk och annan behandling. Många drabbade De flesta kvinnor i Sverige genomgår, med dagens siffror, minst en gravidi- tet. Även om endast en mindre andel upplever kvarvarande besvär med rektusdiastas på ett sätt som kräver åtgärd rör det sig ändå om en avsevärd volym individer. Ökad basal kunskap om bukväggens patofysiologi i sam- band med graviditet är angelägen. Fysioterapeutisk förklaring Martin Eriksson-Crommert är fysio- terapeut och forskare vid Universi- tetssjukvårdens forskningscentrum i Örebro och specialinriktad på buk- väggen. Han påtalar att det finns expe- rimentella fynd som visar att koordi- nationen av de olika muskellagren i bukväggen kan vara av betydelse för vad som händer med linea alba vid aktivering av bukmusklerna till exem- pel under situps 4 . En tydlig aktivering av det djupa tvärgående muskellagret, m transversus abdominis, verkar hos personer med ökad rektusdiastas hålla isär rektus muskelbukar och därige- nom öka spänningen i senstrukturen. Trots att det alltså är tvärt emot vad som kan kännas logiskt verkar det ge en mindre protrusion av bukväggen, vilket därigenom kan tolkas som för- bättrad funktion. Utifrån dessa resul- tat handlar det därför inte bara om vidden på rektusdiastasen i sig utan också hur personerna koordinerar sina magmuskler. Möjligen kan detta var en del i förklaringen till varför individer med mindre uttalad rektus- diastas kan uppleva större besvär än de med betydligt bredare diastas. I en pågående studie undersöker därför Martin och hans forskargrupp hur många olika faktorer hänger ihop med kvarstående rektusdiastas efter graviditet såsom bredd på diastasen, smärta i ländrygg och bäcken, fysisk aktivitetsnivå, koordination av mag- musklerna mätt med ultraljud, BMI och skattning av rörelserädsla. Förebyggande träningsråd Det är tydligt att en bred ansats och ytterligare forskning är nödvändigt. En tanke är möjligheter till preven- tion. Initierade träningsråd behöver göras tillgängliga för alla och kanske också följas upp. Fysioterapeuter använder olika sätt för att aktivera av musculus transversus abdominis. Funktion och koordination av buk- väggens muskler är relaterade till bäckenbotten och kan därigenom ha ett samband med inkontinensbesvär. Nationella riktlinjer kommer inom kort Inom kort kommer nationella rikt- linjer för de patienter som möjligen kan vara mer behjälpta av kirurgi än av andra åtgärder vid kvarstående rektusdiastas efter graviditet att pre- senteras. Det kommer att bidra till en mer jämlik vård, vilket är värdefullt. Det stärker sjukvårdens trovärdighet om helt olika bedömningar i olika delar av landet kan undvikas. Riktlin- jerna som sådana har dock i nuläget inga högkvalitativa studier att utgå ifrån. Risken för indikationsglidning i klinisk praxis utöver vad riktlinjerna kommer att föreskriva måste beaktas. Framför allt måste evidensläget både utvecklas och noga följas framöver.  Referenser 1. Kirurgisk behandling av kvarstående abdominell rektusdiastas ett år efter förlossning. Region Örebro län: Camtö; 2019. Available from: https://www.regio- norebrolan.se/hta-enheten. 2. Vetenskaplig evidens för behandling av abdominell rektusdiastas. Metodrådet i sydöstra sjukvårdsregionen; 2017. Avai- lable from: https://plus.rjl.se/infopage. jsf?childId=17494&nodeId=40495. HTA- rapport 2019:30. 3. Emanuelsson P, Gunnarsson U, Dahl- strand U, Strigard K, Stark B. Operative correction of abdominal rectus diasta- sis (ARD) reduces pain and improves abdominal wall muscle strength: A randomized, prospective trial comparing retromuscular mesh repair to double-row, self-retaining sutures. Surgery 2016; 160: 1367-75. doi:10.1016/j.surg.2016.05.035 4. Lee D, Hodges PW. Behavior of the Linea Alba During a Curl-up Task in Diastasis Rectus Abdominis: An Observational Study. J Orthop Sports Phys Ther 2016; 46: 580-9. doi:10.2519/jospt.2016.6536 Rektusdiasts efter graviditet. HTA-rapport