Svensk Kirurgi nr 1-20

34 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 1 • 2020 Bakjoursfall del 2 D en radiologiska undersök- ningen visade som ni säkert konstaterat ventrikelre- tention och rikligt med dilaterade tunntarmar framför allt till vänster i buken, och till höger en del distala sammanfallna tunntarmar. Utöver det såg man i lilla bäckenet en tydlig kaliberväxling på en nedhängande ileumslynga, men inget tumörmiss- tänkt. Det var således typisk bild som vid mekaniskt tunntarmsileus. Vare sig kliniskt, radiologiskt eller labmäs- sigt fanns tecken till strangulation. Patienten behandlades konservativt och efter ett dygn släppte smärtan och patienten fick flera lösa avföringar. Ventrikelsonden kunde avvecklas och inom ytterligare ett dygn hade han återupptagit full per oral nutri- tion. Patienten utskrevs till hemmet med kostråd för att minska risken för återfall. Diskussion Ja, det där var ju inte så klurigt! Ett helt vanligt akut inläggningsfall som statistiskt oftast går att handlägga konservativt. Ändå finns här en del att diskutera. Vid ileusfrågeställning är en inle- dande CT-buk med intravenös kon- trast den rekommenderade radio- logiska undersökningsmodaliteten. Oftast kan diagnosen bekräftas som ovan. Därtill får du oftast informa- tion om nivån på hindret och om en eventuell tumör finns som orsak, eller om det finns tecken till strangulation eller cirkulationsstörning. Flera dif- ferentialdiagnoser vid akut buk kan även påvisas. Passageröntgen Tycker du, i likhet med många jour- havande kirurger, att en passagerönt- gen behövs på grund av kliniskt miss- tänkt mekaniskt tunntarmsileus? Vad har du då för frågeställning? Du kanske frågar om det finns pas- sage? Att det föreligger ett passage- hinder vet du ju redan baserat på klinik och CT. Således kommer du inte närmare diagnosen med denna gamla slätröntgenmetod. Hjälper den dig att fatta beslut om operation eller inte? Kanske. Vi återkommer till detta. Tänker du att det ju finns data som talar för att gastrografinets osmo- laritet hjälper till att lösa hindret och därmed förhindrar operation eller kortar ner vårdtiden vid konservativ handläggning? Stämmer det? Frågan om hindret släppt och om det finns passage till stomin eller till kolon besvaras rimligen bäst genom att prata med patienten som kan upplysa dig om att han eller hon mår bättre och känner att det börjat släppa, eller rent av att stomin är full eller att gaser och lösa avföringar pas- serar rektalt. Passageröntgenbilder som visar kontrastpassage till rektum eller stomipåsen tillför inte något väsentligt i så fall. Strangulation eller peritonit Adherensileus är en vanlig akut inläggningsorsak. Av alla patienter med förstagångsinsjuknande kommer 20–30 procent att opereras under samma vårdtillfälle. Tillståndet går således att hantera med konserva- tiv handläggning (intravenös vätska och ventrikelsond) i 70–80 procent av fallen. Det är dock väsentligt att tidigt identifiera den lilla grupp ileus- patienter som har tecken till strangu- lation eller peritonit som ju behöver tas till operation direkt. I dessa fall är det naturligtvis helt fel att påbörja passageröntgen. Svar på bakjoursfallet HENRIK IVERSEN Stockholm henrik.iversen@sll.se