Svensk Kirurgi 2-20

83 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 2 • 2020 Ambitiöst utbildningsprogram Håkon Bolkan beskriver ett ambitiöst och framgångsrikt utbildningspro- gram i basal kirurgi för Community Health Officers i Sierra Leone. Det rör sig framförallt om bråckkirurgi, kejsarsnitt och laparotomier. Man kan förmoda att de senare oftast utförs på indikationerna tarmperfora­ tion (tyfoid), appendicit, volvolus och annan tarmobstruktion. Viktigt är också att Sierra Leone enligt data från 2014 hade världens högsta mödra- dödlighet, vilket understryker vikten av möjlighet (och transport) till kej- sarsnitt och annan obstetrisk hjälp. Jämförelsen mellan SACHOs och läkare utfaller väl vid studien av kej- sarsnitt 1 , även om vissa selektionsfak- torer kan ha påverkat resultaten. Task sharing har tidigare visats vara effektivt i bland annat Mozam- bique, där tränade barnmor- skor utför kejsarsnitt med goda resultat 2 . Livsfarlig kirurgi Mina och andras erfarenhe- ter från Kongo är dock en varningssignal 3 . Utan rele- vant utbildning, som i den aktuella artikeln, är kirurgi bokstavligen livsfarligt. Kej- sarsnitt och annan bukki- rurgi på tveksam indikation och med bristfällig teknik för med sig risk för skador på tarm och andra organ som i en miljö med bristande resurser kan vara letala. Kirurgisk utbildning och trä- ning är alltså av yttersta vikt, vilket belyses väl av författaren. Kirurgisk fortbildning nämns också. Detta är lika väsentligt. Ibland dröjer sig för- legade operationsmetoder och hand- läggningar kvar, där möjligheterna till nya intryck är begränsade. Som ett jordnära exempel; min vän E som arbetar troget sedan många år vid ett landsortssjukhus i Tchad har opererat tusentals ljumskbråck med en inlärd plastik som liknar en kombination av Bassini och Hackenbruch (någon som minns?). I hans fall kanske man inte ska försöka ändra så mycket. E har bara tillgång till Vicryl, nät för implantat är för dyra i ett fattigt land och försöken med billiga myggnät har gått i stå på grund av material­ problem 4 . Metoder och indikationer Emellertid, operationsmetoder måste ses över och om möjligt moderni- seras, och indikationer för kirurgi ändras och skärps också över tid. Alla ovarialcystor behöver inte opereras. Å andra sidan: i väst opereras inte alla äldre män med ljumskbråck och obe- tydliga symtom. I en annan kontext, där man söker sent och transport är svårtillgänglig, kanske ”alla” ska ope- reras på grund av risken för dödande inklämning. Tål att fundera på.  Referenser 1. van Duinen AJ, Kamara MM, Hagander L, et al. Caesarian section performed by edical doctors and associate clinicians in Sierra Leone. Br J Surg 2019;106:e129-e137. 2. Bergström S. Training non-phy- sician mid-level providers of care (associate clinicians) to perform caesarian sections in low-income countries. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015;29:1092- 1101. 3. Rutegård J. Kejsarsnitt och tarmskador. Sv Kirurgi 2019; 3/77:126-127. 4. Löfgren J, Beard J, Ashley T. Groin hernia surgery in low- resource settings – a problem still unsolved. N Engl J Med 2018;378:1357-1358. Kommentar Jörgen Rutegård, överläkare och docent i kirurgi, Umeå universitet, arbetar periodvis i Kongo och skriver om sina erfarenheter därifrån och reflekterar över projektet i Sierra Leone. JÖRGEN RUTEGÅRD Umeå jorgen.rutegard@umu.se Global kirurgi