Svensk Kirurgi nr 4-20

185 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 4 • 2020 Covid-19 man har olika kostnadseffektivitets- trösklar för olika svåra tillstånd. Vid sällsynta tillstånd är det en speciell utmaning. Prioriteringsmodeller Med vertikal prioritering avses val inom verksamheten. Denna har alltid i princip varit oproblematisk då den i regel utförs av enskilda läkare med stöd av nationella överenskommel- ser och riktlinjer. Sådan prioritering handlar om hur vården ska utformas, enligt vilka principer enskilda patien- ter och patientgrupper ska få vård och val av insats för enskild patient. Man kan möjligen hävda att en vertikal prioritering kan bli horisontell vid ett givet tillfälle. Vi måste samtidigt för- dela resurser mellan patienter i olika faser i en diagnos. Beslut som handlar om resursför- delning mellan olika verksamhets- områden och mellan stora sjukdoms- grupper, till exempel mellan öppen och sluten vård eller mellan njur- sjukvård och ögonsjukvård, kallas horisontella prioriteringar . Denna typ av prioritering görs av politi- ker, direktioner och divisions- och områdeschefer. Det är här skon klämmer. Under de 24 år som förflutit sedan reger- ingens proposition har i princip ingenting hänt avseende arbetet med horisontella prioriteringar. Både folkvalda och högre tjänstemän har uppvisat en notorisk oförmåga att ta sig an problemet. Det är kanske inte så konstigt då vi är naturligt dåligt psykologiskt rustade att fatta den typen av beslut. Vi har lättare att bry oss om en enskild identifierad indi- vid än att tänka på alla andra i syste- met. Politiker tycker att det är svårt då de saknar kunskap och vi har sett mycket få exempel på öppna hori- sontella prioriteringar. Det saknas strategier för framtiden och profes- sionen har hittills fått ta ansvar. Prio- riteringar har i praktiken gjorts av professionen. Medborgarna har över- huvudtaget inte varit engagerade. Det har givit slitningar och konflik- ter i linjeorganisationer då chefer på samma nivå ska »tävla« med varandra om resurser, samtidigt som de för- väntas vara solidariska och ställa sig bakom ett gemensamt gruppbeslut. Otydliga beslutsprocesser rörande resursfördelningen Vård efter behov är ofta ett undan- skymt mål i regionernas styrning. Det är ofta otydligt hur till exem- pel resursfördelningsbesluten bidrar till att uppfylla målet och det är också ett mål som sällan följs upp. Resursfördelningen verkar baseras i huvudsak på föregående års budget. I budget lyfter politiker och beslutfat- tare i princip alltid fram prioriterade grupper, man begränsar sällan utbud och man prioriterar inte bort. Om merparten av patienterna anses som högprioriterade töms prioriterings- begreppet på mening och riskerar att förlora sitt värde. Behov av vård i allmänhet och behov av kirurgi i synnerhet är också dynamiska förlopp som förändras över tiden i takt med nya medicinska landvinningar. Man riskerar därför att hamna snett i resurstilldelning om man utan behovsprövning bara utgår från föregående års budget. Ännu värre är resultatet av den statligt riktade stimulansen (s k öron- märkta pengar). De ges ut därför att politiken uppmärksammat behov på ett visst område – men sällan eller aldrig utifrån en analys om det kanske finns ännu större icke tillgodosedda behov på ett annat område. Dess- utom har de diagnoser som har prio- riterats i förekommande satsningar, mest handlat om patienter i prio- riteringsgrupp III (Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar). Den kraftiga ekonomistyrningen som förknippas med kökortningarna har kritiserats för att gå ut över vård av patienter med högre prioritering. Vem är sjukast? Vem går först?