Svensk Kirurgi nr 6-20

289 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 6 • 2020 som biståndsgivare, inom forskning, och vid internationellt policyarbete. Sverige deltog aktivt i arbetet med FN:s handlingsplan som mynnade ut i FN:s hållbarhetsmål och Agenda 2030, och har länge haft en framträ- dande roll inom WHO 2 . Trots detta är det relativt få svenska läkare som deltar i humanitära insatser eller arbetar kliniskt i låginkomstländer, vilket säkerligen har flera orsaker. I en kontext med begränsade resurser och få andra kolleger på plats krävs en bred klinisk kompetens, och det kan kännas övermäktigt att ge sig iväg utan en stadig grund att stå på. Många svenska kirurger har aldrig genomfört ett kejsarsnitt eller fix- erat en öppen fraktur eftersom en specialiseringstjänstgöring (ST) i allmänkirurgi i Sverige, till skillnad från i många andra länder, vare sig inkluderar ortopedi eller gynekologi. Svenska kirurger saknar därmed den kompentens som krävs för att kunna uppnå europeisk ackredite- ring i allmänkirurgi inom UEMS . Nivåstruktureringen och en utpräg- lad subspecialisering har vidare bidra- git till att den kliniska bredden allt mer gått förlorad. Utöver kompetensfrågan finns ofta andra hinder för att arbeta utom- lands: familj, forskning och en oro över säkerheten på plats. På många arbetsplatser är det dessutom svårt att få ledigt från sin ordinarie tjänst för att delta i humanitära medicinska insatser eller annat utlandsarbete (i alla fall om det sker i låg- och med- elinkomstländer). Statusskillnaden mellan en post-doc på ett välrenom- merat universitet i USA och att bidra till att bygga upp en kirurgisk verk- samhet på landsbygden i Ghana är enorm, trots att de erfarenheter och kunskaper som kan inhämtas i en sådan kontext kan vara minst lika vär- defulla för kliniken i Sverige. Många arbetsgivare saknar fortsatt förståelse för vilka kompetenser arbete i lågin- komstländer kan ge, och om man väl lyckas åka iväg blir belöningen efter hemkomst inte sällan några extra jourpass. Inte bara ett globalt problem Kirurger med bred kompetens behövs inte bara i en global kontext. En stor del av Sverige utgörs av gles- och landsbygd, där en bred klinisk kom- petens är nödvändig för att upprätt- hålla en jämlik akutsjukvård. Sam- tidigt har vi under 2020 ställts inför en av de största medicinska utma- ningarna i landets moderna historia, och behovet av en flexibel sjukvård och läkare med kunskaper inom kris- beredskap och katastrofmedicin har sällan varit tydligare. Bland de läkare som tidigt axlade en framträdande roll i arbetet med att ställa om Sve- riges sjukvård under covid-19-pan- demin hade många erfarenheter av arbete i kris- och konfliktzoner. ”Ge kniven vidare” Det är inte lätt att utbilda sig till kirurg i Sverige. En stor del av ST åtgår till jourtjänstgöring med efter- följande kompensationsledighet, och resten av tiden fördelas mellan tidsö- dande administrativt arbete, kurser och avdelningstjänstgöring 3 . Möjlig- heten att operera och tränas i det hantverk som ska bli ens yrke utgör en allt mindre del av utbildningen , och många av de omkring 200 ST- läkarna i kirurgi i Sverige, som alla strävar efter att få delta på så många operationer som möjligt, vittnar om tilltagande svårigheter att ”få komma till”. Rutiningreppen görs allt mer sällan på de större sjukhusen, utan på separata kortvårdskliniker som med en slimmad organisation saknar utrymme för tidsödande utbild- ning och handledning. På många sjukhus har man fått allt svårare att tillgodose tillräcklig träning i basala ingrepp, och många varnande röster har på senare tid höjts om hur antalet ingrepp som varje kirurg i genomsnitt utför per år stadigt sjunker. Global kirurgi under ST – en lösning på flera problem? Att genomföra delar av sin ST i kirurgi utomlands, eller få tjänstle- digt för att arbeta utomlands senare i karriären, skulle kunna möjliggöra såväl operativ mängdträning som exponering för tillstånd som hittills är ovanliga i Sverige. Resursbristen man ställs inför om man arbetar i ett låg- eller medelinkomstland stimulerar vidare till kreativt tänkande utanför de annars hårt åtspända ramarna, och erfarenheterna kan medföra en ökad förståelse för hur kulturella, socio- ekonomiska, och politiska faktorer påverkar hälsa och tillgång till vård. Kunskapsutbyten kan ske på flera nivåer och komma såväl den motta- gande kliniken som hemmakliniken och patienter till gagn, samtidigt som en sådan tjänstgöring skulle kunna bli en viktig komponent för att bibe- hålla kvalitén och bredden inom den svenska kirurgin även i framtiden. Ett etiskt dilemma? Arbete i låg- och medelinkomstlän- der, oavsett om det sker under utbild- ningen eller efter specialistexamen, måste dock alltid ske med ömsesi- dighet och respekt för varje lands sjukvårdssystem, behov och kultur. Man måste tidigt och kontinuerligt reflektera över de etiska dilemman som man kan komma att ställas inför. Global kirurgi