Svensk Kirurgi nr 6-20

300 SVENSK KIRURGI • VOLYM 78 • NR 6 • 2020 hand behandlas icke- invasivt. Detta inkluderar översyn och vid behov korrigering av vätskebalans. Avlast- ning med v-sond, rektalsond och i vissa fall endoskopisk dekomprime- ring samt farmakologisk minskning av bukväggens muskeltonus kan också bli aktuellt. Om dessa åtgärder inte är tillräckliga förordas minimalinvasiva åtgärder som perkutan dränering av vätska. I sällsynta fall när ovanstående åtgärder inte är tillräckliga kan kirur- gisk dekompression övervägas. Sterila pankreatiska och peri- pankreatiska nekroser behöver oftast ingen intervention, men infekterade nekroser kan vara en stor utmaning. Om patienten är stabil och misstanke om infektion enbart grundas på bild- diagnostik kan antibiotikabehandling vara tillräcklig. Patientens tillstånd, aktuell radiologi och utvecklingen av sammantagna kliniska bilden är avgö- rande för om och när intervention blir aktuell. Minimalinvasiv intervention rekommenderas i första hand 5 , såsom endoskopisk eller perkutan dränering (figur 4). Det kan vid behov följas av endoskopisk eller kirurgisk mini- malinvasiv nekrosektomi. Dessa har liknande resultat avseende morbiditet och mortalitet. Endoskopisk behand- ling har i några studier visat färre fistlar och kortare vårdtid. Beroende på nekrosernas lokalisation kan en kombination av metoder krävas för optimal dränering. Öppen kirurgisk nekrosektomi rekommenderas endast i sista hand. Interventioner rekom- menderas när nekroserna kapslats av, vilket ofta tar minst fyra veckor. Evi- densen för denna tidpunkt är dock svaga. Behandling av övriga kompli- kationer, som skada på pankreashu- vudgång och vaskulära komplikatio- ner, är dåligt studerade och omfattas inte av riktlinjerna. För asymtomatiska pseudocystor rekommenderas ingen behandling. Vid symtom i form av smärtor, kom- pression eller infektion rekommen- deras i första hand minimalinvasiv intervention. Gallvägsavlastning Endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC) rekommenderas som behand- ling för patienter som har akut pan- kreatit och samtidig kolangit. För Figur 4. Perkutant drän placerat retro - peritonealt från vänster flank mellan mjälte och njure mot infekterade pankreas - nekroser. Vid behov av ytterligare åtgärd kan videoassisterad retro - peritonal debridering/ nekrosektomi utföras minimalinvasivt med dränet som guide. Figur 3. Bedömningsalgoritm vid akut pankreatit. patienter med medelsvår eller svår akut pankreatit med kvarvarande gallvägsobstruktion kan ERC över- vägas. Uppföljning och förebyggande av återinsjuknande Behandling av etiologin är viktigt för att förhindra återinsjuknande. Patienter bör också avrådas från alko- holintag under minst ett år efter en episod av akut pankreatit. Patienter som haft medelsvår eller svår akut pankreatit bör upplysas om symtom på endokrin eller exokrin insufficiens och vid behov behandlas för dessa. Efter en mild pankreatit behövs ingen uppföljning om etiolo- gin är fastställd och behandlad. Om ingen etiologi kunnat faststäl- las under vårdtiden bör en utred- ning inledas. Fördjupad anamnes bör göras avseende alkoholkonsumtion, genomgång av läkemedel samt heredi- tet för pankreatit liksom provtagning avseende triglycerider och kalcium i blod. Ibland behövs kompletterande eller upprepad bilddiagnostik för ute- slutande av gallstenssjukdom. Om det inte finns högkvalitativ bilddiag- Nationella riktlinjer