Svensk Kirurgi nr 3-21

159 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 3 • 2021 se en tydlig korrelation mellan kirur- giska komplikationer och tiden till kirurgi hos patienter som inte längre svarar på medicinsk behandling. Exemplevis ser man intraabdomi- nella septiska komplikationer hos 24 procent av de opererade patienterna om de har väntat i mer än ett år på kirurgi. Vad kan man då göra för att minska risken i samband med kirurgi för Crohn? • Dränera accesser och fistlar • Optimera nutritionsstatus med enteral eller parenteral nutrition • Trappa ut steroider • Kartlägga resterande tarm med exempelvis MR och enteroskopi för att identifiera intraoperativa över- raskningar • Undvik akut kirurgi om möjligt Vid kvarvarande riskfaktorer trots optimering och utredning rekom- menderas ej primär anastomos utan en dubbelpipig stomi eller åtmins- tone en avlastande stomi proximalt om anastomosen. Föreläsaren visade en graf där man inte såg någon skillnad i sammanlagd vårdtid och inte heller i antal opera- tioner som patienten behövde om man jämförde primär anastomos med tvåstegsförfarande. Avslutnings- vis förordades ett nära samarbete med gastroenterologer samt en tät dialog med patienten. Tarmsvikt Mattias Soop från Ersta sjukhus före- läste om komplikationer efter kirurgi och berättade om sina erfarenheter från ett centra för postoperativ tarm- svikt i Storbritannien där han jobbade under tio år. Där hade ungefär 31 procent av patienterna med tarmsvikt en underliggande Crohn, medan 23 procent av deras patienter utvecklade svikt som en komplikation till annan kirurgi. Femtio procent av patienterna med Crohn utvecklade det som en följd av septiska komplikationer medan drygt 31 procent fick tarm- svikt till följd av kort-tarmsyndrom. I drygt 9 procent av fallen såg man inga kirurgiska komplikationer utan det var den underliggande sjukdomen som var så svår att patienten utveck- lade tarmsvikt. Av de septiska kom- plikationerna stod anastomosläckage för de flesta fallen (50%) medan fistelutveckling och abcessutveckling stod för 40 procent respektive 8 pro- cent. Föreläsaren belyste återigen att riskerna vid kirurgi i samband med IBD är högre än vid cancerkirurgi trots yngre och relativt friskare (ASA- klass) patientgrupp. Få studier finns som belyser risken att utveckla tarmsvikt vid Crohns sjukdom, men i Japan kunde man se att upp mot tio procent av patienterna utvecklade tarmsvikt så långt som tjugo år efter initial kirurgi. I dessa studier definierades tarmsvikt som behov av parenteral nutrition i mer än tolv månader. Vad kan vi då göra för att minska riskerna för tarmsvikt? • Operera mindre Utnyttja möjligheterna med mindre invasiv behandling som ballongdi- latation av både nya strikturer samt strikturer i anastomosen. En studie från Örebro visade att patienter kan undvika kirurgi efter endo- skopisk behandling av strukturer som är mindre än 5 cm. Med anledning av detta rekommenderas därför en end- to-end- anastomos då den är enklare att dilatera endoskopiskt. Man ska inte heller operera vid penetrerande sjukdom (abscess, flegmone). • Operera säkrare Laparoskopisk kirurgi rekommende- ras för både primär och recidiverande Crohn vid ileocekal resektion. Mat- tias Soop visade en studie från Mayo- kliniken i USA där konverteringsfrek- vensen låg på drygt 25 procent vid recidiverande Crohn. Riskerna mellan öppen och laparoskopisk kirurgi var likvärdiga men laparoskopisk kirurgi medförde lägre morbiditet samt lägre risk för re-operarion på lång sikt. Patienterna i den öppna gruppen behövde oftare opereras för sårkom- plikationer och adherenser i buken. Mattias Soop betonade också det Pär Myrelid tidigare hade presenterat vad gäller optimering av patienten innan kirurgi samt val av anastomos alter- nativt stomi, samt visade exempel på hur man förbereder patienter med IBD inför kirurgi på Ersta sjukhus. Vid duodenal Crohn samt fistel till duodenum krävs noggrann utredning och kunskap vid kirurgi. Kompeten- sen hos andra kirurgiska subspecialis- ter bör utnyttjas. Slutligen nämndes S.N.A.P. som står för Sepsis and skin care, Nutrition, Anatomy och Procedure. Dessa saker är något man bör tänka på i tur och ord- ning när det gäller komplikationer efter IBD kirurgi men kan troligtvis med fördel användas vid komplika- tioner efter all kirurgi. Diskussion Efter föreläsningarna bjöds det in till diskussion och åhörarna hade chans att ställa sina frågor. Man diskuterade bland annat ifall biologiska läkemedel ska sättas ut innan kirurgi utan att komma fram till något koncensus då det inte finns tillräckligt med studier. De få studier som finns tycks inte visa på några stora risker i samband med kirurgi. Det diskuterades även anastomos­ teknik där kollegorna hade olika metoder och teknik. Alla var dock överens att man bör undvika energi- instrument i samband med delning av mesenterium intill inflammerad tarm då risken för blödning är hög.  Mötesreferat Soran Gadan och Niklas Magnusson deltar digitalt i mötet.