Svensk Kirurgi nr 6-21

295 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 6 • 2021 Översiktsartikel genomgått operation, vilket tolkats som sviktande effektivitet över tid 6,7 . Lika dramatisk som uppgången var av de årliga antalen av fundoplika- tioner, lika brant var nedgången under slutet av 90-talet och åren som följde därefter (se också figur 2). Bakomliggande faktorer till dessa tämligen dramatiska förändringar i operations-volymer är fortfarande i stora stycken ofullständigt kända och än mindre studerade (se nedan). Faktorer för antirefluxkirurgi Antirefluxkirurgi har såväl teoretiska som funktionella fördelar genom att ingreppet långsiktigt rekonstruerar inte bara anatomin i hiatusområdet (hiatushernia) utan också fysiologin i viktiga refluxskyddande mekanis- mer såsom nedre esofagussfinkterns tonus och övriga funktion, liksom gastroesofageala valvens refluxskyd- dande effekt. Hiatusherniats pato- fysiologiska betydelse har ökat med tiden, vilket poängterar vikten av just den anatomiska rekonstruk- tionen 8 . Vilken plats har då den kirurgiska behandlingen i en tid då effektiv medicinsk behandling finns så lätt tillgänglig? Som svar på denna fråga är det speciellt intressant att ta del av data erhållna i stora mul- ticentriska, randomiserade studier där direkt jämförelse gjorts mellan första och andra generationens PPI och såväl öppen som laparosko- pisk operation 9-12 . Sammantaget visar resultaten av dessa studier att kirurgisk behandling av kronisk refluxsjukdom är något mer effektiv än modern medicinsk behandling avseende förmågan att kontrollera GERD-symtom under 5 till 15 års uppföljning. Det bör noteras att ett inklusionskriterium i dessa studier ofta varit att patienterna redan tidi- gare svarat bra på PPI-behandling (gäller inte PPI-sviktande/refraktär GERD). Beträffande rent hälso- ekonomiska jämförelser mellan den medicinska och kirurgiska behand- lingsstrategin haltar sådana studier, eftersom kostnadsprofilerna varierar över tid liksom mellan olika länder och olika sjukvårdssystem. Det är emellertid viktigt att motsvarande evidensbaserade fakta förmedlas till patienter med kronisk GERD, som av olika anledningar är intresserade av att diskutera alternativ behand- ling till fortsatt livslång medicine- ring med PPI. Utöver denna grupp av kroniska patienter med GERD ska de med dominerande volym- reflux-symtom, eventuellt med aspirationsbenägenhet, erbjudas kirurgisk konsultation eftersom medicinsk behandling har en tämli- gen marginell effekt på dessa, många gånger invalidiserande, symtom. När det gäller patienter med möjliga så kallade extra-esofageala GERD- symtom (astma, laryngit, bronkit, icke hjärtutlöst bröstsmärta), är det fortfarande tveksamt om kirurgisk behandling effektivt kontrollerar annat än de klassiska GERD-symto- men 13 . Indikation för kirurgi En traditionell indikation för kirur- gisk behandling är de patienter som uppvisar ”terapisvikt” på modern PPI-behandling 14,15 . Denna indika- tion är välkänd från läroböcker och textböcker, men evidensläget har Figur 1. Årligt antal fundoplikationer (såväl öppna som laparoskopiska) samt det totala antalet behandlingar-förskrivningar av omeprazol. Data modifierade från Sandbu et al 1,2 samt baserade på opublicerade data erhållna från AstraZeneca. Figur 2. Årliga antalet antireflux operationer i landet från 1998-2019. I figuren finns angivet fördelningen i ålderscohorten 18-64 år. (Socialstyrelsen slutenvårdsdatabas 2021-01.21).