Svensk Kirurgi nr 6-21

296 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 6 • 2021 Översiktsartikel faktiskt varit svagt avseende hur effektivt fundoplikatio-ingreppet i själva verket är för behandling av denna tämligen komplicerade patientgrupp. Till helt nyligen har det saknats data från kontrollerade randomiserade studier som ger oss en tydlig terapeutisk vägledning. Spechler och medarbetare publice- rade nyligen i New England Journal of Medicine 16 en studie som adres- serade frågeställningen om antire- flux-kirurgi verkligen är överlägsen modifierad medicinsk behandling hos patienter med välutredd PPI- resistent halsbränna. Alla patienter, som hänvisades till tertiära sjukhus eller gastroenterologi-kliniker i USA för halsbränna som var resistent mot traditionell PPI-behandling, utred- des enligt de principer som tidigare beskrivits 14,15 för att verkligen doku- mentera att GERD var orsak till de aktuella besvären och motiverade kronisk PPI-behandling. Anmärk- ningsvärt nog visade den fortsatta utredningen att bara 25 procent av patienterna verkligen hade GERD. Dessa 78 patienter randomiserades sedan till endera av tre behandlingar; 1. laparoskopisk fundoplikatio, 2. hög dos omeprazol eller till 3. behandling med omeprazol + neuromodulatorer (ex Baclofen). Efter tolv månaders uppföljning kunde den kirurgiska strategins för- delar påvisas (Figur 3). Fortsatt medi- cinsk behandling tycktes däremot vara tämligen ineffektiv och i vissa fall behäftad med betydande biverk- ningar. En annan aspekt som kan lyftas fram är att dessa resultat inte bara kräver konfirmering i en oberoende studie, eftersom de terapeutiska kon- sekvenserna blir betydande för en tämligen stor andel kroniska GERD patienter om dessa resultat kan upp- repas. Dessutom uppkommer frågan om dessa resultat verkligen håller sig även på längre sikt? Problem med antirefluxkirurgi Vilka faktorer känner vi till som påverkar utfallet av laparoskopisk antirefluxkirurgi? En faktor är att kirurgisk behandling ger bättre Figur 3. Behandlingsresultaten hos PPI-sviktande GERD-patienter som lottats till olika terapistrategier 16 . LARS står för laparoskopisk antirefluxkirurgi. Figur 4. Årliga antalet antirefluxoperationer i landet under tidsperioden 1998-2019 hos patienter som är > 65 år gamla. (Socialstyrelsens slutenvårds-databas 2021-01.21) resultat om den utförs vid specialen- heter med höga volymer och stor erfarenhet 17-19 , vilket också väl illus- treras av de resultat som redovisats från kontrollerade randomiserade studier utgående från flera institu- tioner i Sverige 20-22 . En annan faktor kan vara att andelen patienter som kommer till bedömning är ofullstän- digt utredda och/eller behandlade 23 . Till detta kommer betydelsen av att selektera rätt patienter. Vi har tidi- gare poängterat det faktum att resul- taten av operation är bättre hos dem som svarat bra på PPI-behandling sedan tidigare. Som framgår av figur 2 och figur 4 har nedgången i ope- rationsantalet framförallt noterats bland män, vilket är oroväckande inte minst eftersom resultaten, både i studier från Sverige och från andra länder, visar att resultaten av opera- tion är bättre hos män än hos kvin- nor 11, 24 . På samma sätt vet vi att resultaten är bättre i de yngre åldersgrupperna 24 , vilket inte harmoniserar med den dramatiska sänkningen av operatio- nerna i Sverige för just dessa patient- grupper (figur 2 och 4). I själva verket är det så att andelen äldre GERD- patienter (> 65 år) relativt sett har ökat, vilket ytterligare kan äventyra det slutliga resultatet (liksom förstås