Svensk Kirurgi nr 6-21

297 SVENSK KIRURGI • VOLYM 79 • NR 6 • 2021 Översiktsartikel risken associerad med själva ingrep- pet). En annan faktor, som skulle ha kunnat påverka minskningen av antirefluxoperationerna, är den kraf- tiga centraliseringen som skett av operationer för cancer i matstrupen och magsäcken. Detta skulle kunna ge en ”utträngningseffekt” riktad mot den benigna kirurgin. Å andra sidan har det inte kunnat dokumen- teras att dessa cancerenheter redo- visar bättre resultat av antirefluxki- rurgi än enheter som fokuserar mer på den benigna kirurgin 25 . Det bör också observeras att denna centrali- seringsprocess pågått under i första hand de senaste tio åren då antalet årliga refluxoperationer legat tämli- gen stabilt på en låg nivå. Centralisering av ingreppet Mot bakgrund av det faktum att den laparoskopiska antireflux-kirurgin gynnas av om ingreppen koncentre- ras till centra med hög volym och stor erfarenhet, uppstår frågan om en sådan förändring skett i Sverige? Som framgår av figur 5 verkar det inte vara så. Istället ligger det årliga antalet operationer i de olika regio- nerna inte sällan på en så låg nivå att det torde vara svårt att upprätt- hålla tillräckligt hög kvalitet och på samma gång gör det omöjligt att bedriva utbildning och utvecklings- arbete. Till detta kommer att en nyli- gen utförd enkät av SFÖAK har visat att majoriteten av sjukhusen i landet bedriver och planerar att fortsatt bedriva motsvarande kirurgisk verk- samhet 26 . I de regioner som vid den studerade tidsperiodens början hade den högsta årliga operationsfrek- vensen har dessa operationer kon- centrerats till väsentligen en enhet (se figur 5). Detta kontrasterar mot situationen i de regioner med lägst årliga siffor där antalet opererande sjukhus förblivit oförändrat enligt SFÖAK:s enkät. Det vilar således ett ansvar på respektive specialist- föreningar att adressera frågor som berör dels selektionen av patienter för medicinsk respektive kirurgisk terapi, dels att infrastrukturen blir sådan att ingreppen sker på ett sätt som tryggar kvalitet, utbildning och utvecklingsarbete. Typ av fundoplikatur I stora delar av världen har kirur- gisk praxis sedan länge varit att som standardoperation rekommendera en total 360 graders fundoplika- tur, en teknik som ursprungligen designades av Rudolf Nissen 27 . Hos patienter som genomgår en anti- reflux-procedur är en del biverk- ningar ofrånkomliga, och särskilt då efter en total fundoplikation. Dessa biverkningar inkluderar dysfagi, svårigheter eller oförmåga att rapa och kräkas, postprandial uppblåst- het, smärta och socialt besvärande gasbildning. Tidigare studier har visat att 360 graders fundoplikatu- ren oftare följs av sådana mekaniska biverkningar än vad som ses efter en partiell främre eller bakre fundopli- kation 28 . Mekanismerna bakom uppkomsten av dessa biverkningar har klarlagts och de olika operatio- nerna resulterar i olika påverkan på nedre esofagussfinkterns (LES) vilotonus, LES förmåga att slappna av som svar på fysiologiska stimuli, liksom på frekvensen av transienta LES-relaxationer 29 . Alla dessa funk- tioner är betydelsefulla för att maten ska passera ostört ned till magsäcken och att nedsvald luft skall kunna evakueras. Det finns risk att en total fundoplikatur "överkorrigerar" de mekaniska defekterna i gastroesofa- geala övergången (GEJ), vilket leder till en superkompetent cardia. En del av dessa mekaniska biverkningar av operationen är som mest uttalade under de första månaderna efter ope- rationen, men de mekaniska förde- larna med den partiella fundoplika- turen framträder tydligt redan tidigt under det postoperativa förloppet 30 . Dessa mekaniska biverkningar av den totala fundoplikaturen initierade studier som syftade till att minska biverkningarna genom olika tekniska modifieringar 31 . En sådan var att använda endast den främre väggen av proximala fundus för att omsluta distala esofagus och därigenom för- enkla det kirurgiska ingreppet genom att fundus inte behöver mobiliseras (figur 6). Fortsatta kliniska studier har visat att denna modifiering inte förändrar det funktionella resultatet av Nissen-proceduren 31 . Partiell plikatur bättre I en serie randomiserade kliniska studier har vi och andra observerat att partiella fundoplikationer (figur 6) följs av färre postoperativa biverk- ningar av mekanisk karaktär samt av mindre utsträckning problem med uppblåsthet och gasbildning 30,32,33 . En kritisk iakttagelse var att förde- larna med en partiell bakre fundopli- katur inte fås på bekostnad av en sämre refluxkontroll. I vissa länder är man dock fortfarande skeptisk till den partiella fundoplikaturen, baserat på antingen enskilda insti- tutioners egna erfarenheter eller från retrospektiva analyser. Detta scenario ledde fram till försök att ytterligare modifiera operationstekniken med Figur 5. Årliga antalet antireflux-operationer/100 000 invånare i landet från 1998-2019, uppdelat för hela riket samt de två regioner (A och B) som hade högst respektive lägst (C och D) antal årliga fundoplikatio operationer.