147 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Behandlingen omfattar sepsisbehandlingat, att stoppa läckaget och dränera, och det måste göras snabbt! Den kirurgiska behandlingen utgörs av suturering via thorakotomi – suturering via endoskopi är extremt ovanligt och bör i så fall ske inom tolv timmar. Vid utbredd tubnekros senare i förloppet krävs esofagektomi med utläggande av esofagostomi på halsen. Ibland behöver dock inte hålet slutas: vid en cervical anastomos kan det räcka med dränage utåt. Clips och stent kan användas med gott resultat tidigare i förloppet. Dock lämpar sig stent mest vid intrathorakala läckage och inte vid cervikala. Heltäckta stent med plast bör användas, med vid diameter och tillräcklig längd (>8 cm, ofta 10–15 cm). Esofagusläckage kan även ske i händerna på erfarna kirurger och komma sent, upp till två veckor postoperativt. Esosponge via endoskop (EVT: endoskopisk vakuum terapi) är en effektiv terapi. Efter att sponge placeras i håligheten eller vid lumen, kopplas det på ett undertryck på -100 cm H20 och byts var tredje–femte dag. Nackdelar med EVT är risk för fistulering till kärl eller luftvägar. En studie på 23 patienter som behandlats med EVT efter anastomosläckage visade läkning i 83 procent. Två patienter fick fistel mellan esofagus och luftvägar, där det patognomona tecknet är ökning av endtidal CO2. Riskfaktorer för esofagusläckage är patientrelaterade (atheroskleros, ålder, DM), tumör relaterade (strålbehandling) och kirurgirelaterade (halsanastomos, MIO – Minimally Invasive Oesophagectomy-, dålig cirkulation i ventrikeltub). Faktorer som minskar risk för läckage kan vara suturering av omentflik mot anastomosen. Sammanfattningsvis avslutade Mats Lindblad med att man ska ha en låg tröskel för DT-esofagus postoperativt, att cervikala anastomosläckage oftast kan hanteras enkelt med öppnade av såret och att intrathorakala anastomosläckage kan vara livshotande. Pankreasläckage Sedan pratade Johanna Wennerblom från Sahlgrenska i Göteborg om pankreasläckage. Incidensen är 3–16 procent, läckagen kommer vid POD 6–37, uppvisar en sentinel bleed vid 46–78 procent av fallen och har en mortalitet på 35–54 procent. Riskfaktorer för anastomosläckage efter pankreaskirurgi inkluderar mjuk, frisk pankreas, smal pankreasgång, överviktig patient, periampullär tumör, icke-malign sjukdom och icke-avlastade gallvägar. Föreläsaren beskrev avslutningsvis ett fall med en äldre herre med höggradig dysplasi i koledokus som opererats med okomplicerad Whipple. Patienten utvecklade tre veckor postoperativt en intraabdominell blödning från ett aneurysm i arteria hepatica communis som coilades framgångsrikt. Dagen efter fick patienten hematemes och endoskopi visade endast koagel men ingen blödningskälla. Nästa dag hittades dock patienten död på grund av blödningen. Man kan därmed inte betona tillräckligt vikten av att identifiera och aggressivt behandla potentiellt livshotande, sena postoperativa blödningar efter Whipplekirurgi. Läckage vid bariatrisk kirurgi Till sist fick vi höra från Johan Ottosson från Kristianstad prata om läckage vid bariatrisk kirurgi. Johan berättade om SOREG som är ett utmärkt kvalitetsregister för överviktskirurgi. SOREG startades 2007, och omfattar vid det här laget mer än 81 000 operationer. Registret har en mycket hög täckningsgrad (>98%) och utgörs till >96 procent av korrekta data. Frekvens av läckage efter bariatrisk kirurgi är låg: 1,06 procent vid 30-dagar och 1,27 procent efter ett år. Trettiodagarsmortaliteten skiljer sig markant beroende på förekomst av läckage: patienter med läckage: 0,7 procent mortalitet vs. patienter utan läckage: 0.022 procent. Vad gäller ettårsmortaliteten är siffrorna ännu mer slående: 1,92 procent vs. 0,14 procent. Glädjande nog ses en kraftigt nedåtgående trend för läckagefrekvens (men även för blödning och abcess/djup infektion) vid GBP, från år 2007 till 2020. Vid sleeve gastrektomi under åren 2007–2012 var läckagefrekvensen 4,2 procent (fem fall på endast 119 operationer). Denna höga siffra hade sannolikt orsakats av learning curve på centra som utförde sleeveoperationer och samtidigt registrerade sina ingrepp. Under samma år, 2007–2012, hann man registrera drygt 23 000 GBP med en läckagefrekvens på mer blygsamma 1,84 procent, då detta ingrepp var mycket vanligare och mer standardiserat. Diskussion med specifika kliniker som uppvisade höga avvikande läckagesiffror hade lett till positiv feedback med ändring av anastomosteknik och minskning av läckageincidensen som följd. På samma sätt uppmärksammades en klinik med hög frekvens av postoperativa infektioner vid cirkulär stapling för gastroenteroanastomosen: efter att sjukhuset byte till linjär stapling sjönk frekvensen. SOREG har en central roll i förbättringen av bariatrisk kirurgi i Sverige och är ett opartiskt verktyg för jämförelse av resultat bland olika sjukhus. Som alltid, finns alla årsrapporter tillgängliga på SOREGs websida: https://www.ucr.uu.se/soreg/ Mötesreferat Läckage och mortalitet vid gastric bypass Läckage 30 dagar 1,06 % (861/81 037) Läckage/perf ett år 1,27 % (1003/78 719) Mortalitet 30 dagar Mortalitet ett år Pat med läckage 0,70 % (6/861) 1,92 % (16/833) Pat utan läckage 0,022 % (18/80 176) 0,14% (113/77886)
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=