146 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Mötesreferat en stor försiktighet vid all gallkirurgi. Föreläsaren betonade att artäranatomin är mycket viktig också! Vid galläckage sågs associerad kärlskada i 18 procent av fallen. Oftast misstolkas arteria hepatica dextra för arteria cystica vid proximala gallgångsskador. Resultatet blir en övergående eller kvarstående leverischemi. Detta kan innebära ökad risk för stenos i en eventuell senare gallgångsrekonstruktion. Gallgångsskador kan klassificeras enligt två system; Strasberg-Bismuth eller Hannover (den senare inkluderar skador på artärförsörjningen). I de allra flesta fall (78%) kommer läckaget från cysticus-stumpen, i 13 procent är läckaget beläget i leverbädden och minst förekommande är läckage från gemensamma gallgången eller intrahepatiska gallvägar (9%). Galläckage från ductus cysticus vid subtotal kolecystectomi är mycket vanligare vid kvarsten i de extrahepatiska gallvägarna då detta innebär ett ökat tryck och kan leda till så kallad blow-out. Akut kolecystektomi ökar risken ytterligare. Galläckage kan även uppkomma via en accessorisk gång (Lushka) som ofta dräneras i den högersidiga gallgången. Läckaget är inte alltid synligt peroperativt på grund av: 1. mottryck vid laparoskopi och 2. kvarsten i gallgången som kan göra att gången hålls öppen. Mirizzisyndrom Mirizzisyndrom är ovanligt och ses vid 0,3–3 procent av kolecystektomier. Ikterus förekommer hos 60–100 procent av patienterna. Intraoperativa tecken vid Mirizzi inkluderar skrumpen gallblåsa, oblitererad calots triangel och fibrotisk vävnad subhepatiskt. Här måste man tänka på att det finns ökad risk för gallgångsskador, poängterade föreläsaren. Om man stöter på Mirizzi där enda lösningen är subtotal kolecystektomi, rekommenderas suturering av ductus cysticus från insidan alternativt förslutning av kvarvarande pouch. En metaanalys visade dock 18 procent galläckage i dessa fall. Symtom vid galläckage Postoperativa tecken på galläckage innefattar mer buksmärta än förväntat, illamående, spänd buk, feber och eventuellt stegrade leverprover. Om patienten redan har ett bukdrän, bör drän-bilirubin kontrolleras, följt av radiologi och antibiotika. Vid val av radiologiska undersökningar är ultraljud bra för detektion av vätskeansamling och dräninläggning samtidigt och DT buk bra för detektion av vätskeansamling, här kan kontrast i artärfas dessutom detektera eventuell artärskada eller pågående blödning. Behandling galläckage Behandling av galläckage går ut på att initialt få kontroll på gallansamlingen i buken, gärna via transabdominelt dränage. Det är viktigt med MRCP för kartläggning som del i utredningen. Sedan bör ERCP utföras: standard är övertryckskolangiografi där man börjar intrahepatiskt och backar. Sedan görs en ordentlig sfinkterotomi och stentinläggning. Stenten avlägsnas efter sex–åtta veckor. Vid ERCP kan även stenextraktionsballong användas och man börjar intrahepatiskt (höger sida) och ballongen förs stegvis med pauser nedåt. Föreläsaren menade att det är viktigt att komma ihåg att man alltid kan pröva endoskopi i första hand, det går alltid att avbryta och att åtgärden hindrar inte senare eventuell kirurgisk hantering. Det förespråkades också låg tröskel för reoperation med relaparoskopi och drän vid failure. MR/MRCP kan identifiera gallgångsskada och visa galläckage: MR med primovist (leverspecifik kontrast) bör användas och patienten måste kunna hålla andan. Undersökningen har hög sensitivitet och specificitet. Behandlingen av galläckage kan omfatta följande tekniker/modaliteter: 1. Direkt suturering (små skador peroperativt). Medför risk för postoperativ gallgångsstriktur. 2. T-drän: avsedd för mindre skador som upptäcks peroperativt. 3. Endoskopisk sfinkterotomi/stent. 4. Hepatikojejunostomi (roux-en-Y slynga, läckage efter Whipple cirka 2% enligt pankreasregistret, enligt litteraturen 2%–8%.). 5. Resektion av drabbat leversegment. 6. Höger- eller vänstersidig hemihepatektomi. Efter gallgångskada utvecklar 5–69 procent av patienterna gallgångsstriktur efter i median 11–30 månader och mortaliteten direkt postoperativt ligger kring 1,8 procent – 4,6 procent. Take home message var: om gallgångsskadan upptäcks peroperativt: ring en kollega, och vid eventuell transport till annat sjukhus, lägg drän. Om gallgångsskadan upptäcks postoperativt rekommenderas DT buk, antibiotika, dränage, diskussion med kollega och eventuell transport till annat sjukhus om kompetensen för vidare åtgärd inte finns på hemsjukhuset. Anastomosläckage efter esofaguskirurgi Vid nästa föredrag diskuterade Mats Lindblad från Karolinska Huddinge anastomosläckage efter esofaguskirurgi. Esofaguskirurgi är högriskkirurgi med komplikationsfrekvenser enligt följande: anastomosläckage intrathorakalt 5–15 procent, cervikalt 15–30 procent, pulmonella komplikationer 10–40 procent, arytmi 10–30 procent, tromboemboliska händelser 5–10 procent, svårt lymfläckage 2–5 procent och recurrenspares 1–5 procent. Överlevnaden minskar med antal komplikationer. Anastomosläckage presenterar sig med bröstsmärta, stegrade inflammationsprover POD 4–10 och sepsisbild. Diagnosen fastställs med CTesofagus i nativ serie följt av peroral vattenlöslig kontrast alternativt endoskopi i sövt tillstånd. Den första patienten som genomgick transtorakal esofagektomi. Observera att patienten har en gummislang som matstrupe.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=