145 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Mötesreferat Fallbeskrivning En patient som genomgått endoskopi och fått en esofagusperforation presenterades. Akut datortomografi strax efter undersökningen på eftermiddagen visade pneumomediastinum, subkutant emfysem, esofagus med kontrast i lumen och luft i väggen. Endoskopi som utfördes klockan 23:00 visade en längsgående mukosarift om 26-32 cm där perforation inte kunde uteslutas. Behandling med två Hanarotäckta stent genomfördes där det övre stentet var ett 12 cm esofagealstent och det nedre stentet ett 8 cm kolorektalt stent. Behandlingen var lyckad och stenten kunde extraheras efter fyra veckor med god läkning som resultat. Tekniker/metoder Metallstent i esofagus har visat sig oftast leda till tekniskt lyckad applicering och klarar att läka upp till 85 procent av läckage, men kan ha svårt att få bra fäste och riskerar därför att migrera. Det finns också risk för läckage mellan stent och slemhinna, men metallstent synes vara en bra lösning vid exempelvis samtidig striktur. Man har inte sett någon egentlig skillnad mellan heltäckt eller semitäckt metallstent. Eso-sponge introducerades 2008 och har idag blivit en implementerad strategi, den läker upp till 80 procent av perforationer. Through the scope clip är bra för små perforationer som mäter <1 cm. Kräver tekniskt van skopist med relativt stor erfarenhet med clips. Over the scope clip är bra att använda vid akut perforation, och är lämplig vid pågående ingrepp, det vill säga vid indexingreppet. Klarar defekter upp till cirka två centimeter. Högvolymcentra har bättre resultat Esofagusperforationer är högspecialiserade kirurgiska situationer. En långtids (tolv år!) retrospektiv multicenterstudie som hade inkluderat 2564 patienter med esofagusperforation visade att centra med hög volym hade signifikant reducerad 30-dagars och 90-dagarsmortalitet jämfört med lågvolymscentra. Ventrikelperforation Därefter visade föreläsaren fina bilder på clips som kunde försluta sårytor efter mukosaresektion med misstänkt perforation i ventrikel. Sedan fick åhörarna tips på vad man kan göra med PEG-läckage som inte ger med sig: oftast uppstår en fistel med fast yta som kan vara svår att få grepp om, men som kan förslutas endoskopiskt med OTSC (over the scope clip). Ett annat sätt att försluta ventrikelperforationer är med endostitch. Den kan försluta större hål, men här finns lite erfarenhet och endast små serier studerat. Kanske kan man rekommendera OTSC för ventrikelperforationer vid sköra patienter med stor komorbiditet, där kan man tänka sig att vid större perforation sätta två stycken clips. ”Man kan också sätta flera clips och utseendet blir sedan som efter en matador med flera pinnar över perforationsstället!” sa föreläsaren. Ett annat alternativ är att dra upp oment förbi perforationen och fästa med clips, detta hade dock Fredrik Swahn inte någon egen erfarenhet av. Resultat efter ventrikelperforation: i tidigt skede (<24 timmar, ingen peritonit, inga större vätskemängder) kan majoriteten av ventrikelperforationer hanteras endoskopiskt med gott resultat. I en serie på 38 patienter behövde inte fler än sju stycken (18%) opereras. Duodenalperforation Duodenum har hög risk för perforation på grund av tunn vägg. Då duodenum är belägen retroperitonealt finns risk för sen upptäckt av perforationer efter EMR/ESD. Om perforationen ska kunna hanteras endoskopiskt krävs tidig upptäckt, helst mindre än tolv timmar. Mortaliteten vid sen upptäckt är hög (20%). Clips eller OTSC: en retrospektiv serie har visat att OTSC-förslutning kunde reducera behovet av kirurgi från 63 procent till 12 procent. Duodenalstent (täckta) kan vara ett alternativ vid perforerade ulcus. En studie som inkluderat 43 patienter varav 28 med perforerat duodenalulcus beskrevs. Här blev 15 patienter randomiserade till kirurgi och 13 patienter till duodenalstent. Samtliga patienter överlevde och i resultaten sågs att komplikationerna var något högre i gruppen med stent jämför med den som genomgått kirurgisk intervention (andel komplikationer för kirurgi 6 vs stent 7). Tiden till intervention var här helt avgörande. Galläckage Linda Lundgren, kirurg i Linköping, presenterade uppgifter om galläckage under eftermiddagen. Frekvensen i litteraturen angavs till 0,3 procent–1,5 procent, det vill säga mycket låg. Här hade man dock exkluderat läckage från ductus cysticus och leverbädden. De flesta läckage diagnosticerades peroperativt (89%) och en mindre andel (11%) postoperativt. Anmärkningsvärt var att av dessa var 68 procent registrerades som normala kolangiografier! Endast 62 procent av patienterna har normal gallanatomi, därmed har en stor andel avvikande anatomi, vilket är viktigt att tänka på under kirurgi och bör också medföra Galläckage.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=