97 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 nummer 3/2022 Årgång 80 Svensk Kirurgi Krigskirurgi i Jemen Rapport från Ukraina NPO – ny maktstruktur inom sjukvården
98 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Procedural kit Dextile™ anatomical shape Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system Veriset™ hemostatic patch LigaSure™ Maryland device EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology VersaOne™ optical trocar Signia™ small diameter reload V-Loc™ wound closure device © 2022 Medtronic. 22-weu-si-products-box-ad-1-6655623 medtronic.com/covidien/uk One complete solution for your surgical needs Together, we can improve patient outcomes
97 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Innehåll Ledaren Tankar inför sommaren Catharina Ihre Lundgren, Stockholm...............................................................99 Redaktören reflekterar Redo för sommar? Anna Höök, Stockholm................................................................................101 Kolumnen Framgång i fortbildningsfrågan Sofia Rydgren Stale, Sveriges Läkarförbund...................................................102 Föreningsnytt Kallelse till SKFs årsmöte........................................................................105 NPO debatt Komplext samarbete Rebecka Hultgren, Stockholm......................................................................106 Krigskirurgi Ukraina och svensk beredskap Anna Höök, Stockholm................................................................................110 Kirurgi i konfliktområden Fredrik Lindmark, Östersund. .......................................................................116 Kirurgveckan Stockholm Välkomna till Stockholm och årets Kirurgvecka på Kistamässan! Organisationskommittén..............................................................................121 Kirurgveckan Göteborg Kirurgveckan i Göteborg – en digital utmaning M Block, J Wennerblom, T Biörserud, alla Göteborg.......................................124 Föreningsnytt Nystart för specialistexamen! Gabriella Jansson Palmer, Stockholm............................................................125 Nya riktlinjer Nya riktlinjer för vård vid obesitas Liv Thalén, Stockholm. ................................................................................126 Bakjoursfallet del 1 Det vanligaste är det vanliga Per Polleryd, Arvika.....................................................................................129 Forskning Reflextestning kolorektalcancer Annika Sjövall, Stockholm och Jan-Erik Frödin, Stockholm..............................130 Avhandlingsreferat Gallblåsecancer – kräver tidig diagnos för bot Carolina Muszynska, Uppsala.......................................................................134 Kirurgiska komplikationer efter vaginal förlossning och kejsarsnitt Charlotta Larsson, Östersund........................................................................138 Mötesreferat Workshop i onkoplastikkirurgi – med fokus på bröstbevarande kirurgi Tor Svensjö, Hässleholm. .............................................................................140 Gastrointestinala läckage – rapport från SFÖAK-dagen Thanos Kakoulidis, Stockholm......................................................................144 Bakjoursfallet del 2 Svar på bakjoursfallet Per Polleryd, Arvika.....................................................................................149 Krönika Jag tror på dig! Ramia Stolt, Borås......................................................................................150 Aktuella KUB-kurser................................................................................152 Svensk Kirurgi Organ för Svensk Kirurgisk Förening Ansvarig utgivare och redaktör Anna Höök Stockholm anna.hook@capiostgoran.se Övriga redaktörer Vladimir Gatzinsky vladimir.gatzinsky@vgregion.se Oskar Hemmingsson oskar.hemmingsson@umu.se Christina Jansson christina.jansson@regionjh.se Hildur Thorarinsdottir hildur.thorarinsdottir@skane.se Izrawit Medhanie izrawit.medhanie@regionvarmland.se Jonas Wallinder jonas.wallinder@rvn.se Redaktionssekreterare, layout Barbara Dürr barbara.durr@svenskkirurgi.se Annonser Lars Johansen Kir klin, KSS, 541 85 Skövde Tel 0500-43 10 00 lars.johansen@vgregion.se Tryck Elanders Sverige AB ISSN 0346-847X Manusstopp Nr Manusstopp Utgivning 4/2022 24 augusti V 40 5/2022 27 september V 45 6/2022 8 november V 51 Svensk Kirurgisk Förenings kansli Box 503, 114 11 Stockholm Besöksadr: Grev Turegatan 10 E Tel 08-440 02 30 kansliet@svenskkirurgi.se www.svenskkirurgi.se Org nr 826001-3613
98 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022
99 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Ledaren Tankar inför sommaren När du läser det här hoppas jag att solen skiner på dig och att du snart får en välförtjänt ledighet. Det blev en annorlunda vår. Pandemin bedömdes vara över och vi såg ljuset i tunneln. Vi skulle börja leva som vanligt, ta itu med operationsköer och se hur samhället öppnades upp. Då händer det fruktansvärda. Ryssland invaderar Ukraina. Vi, liksom en stor del av övriga världen, hamnar i ett läge som många av oss aldrig har varit med om tidigare. Uppdateringarna på nyheterna om Corona förbyttes till nyhetssändningar om krigets alla fasor. Som i de flesta fall finns det något gott i allt mörker och denna gång är det fantastiskt att bevittna hur många, på alla tänkbara sätt, har hjälpt till. Vi har samlat in sjukvårdsmaterial och andra förnödenheter, vi har skänkt kläder och pengar men också öppnat upp våra hem för de drabbade. Vissa regioner har tagit emot patienter från Ukraina. Kriget är verkligen nära och ingen går oberörd. Men hur ska vi nu återgå till en vardag, operera bort de köer som bildats och samtidigt måna om att utbilda våra yngre kollegor? Utmaningarna är många. Tyvärr är det, precis som andra somrar, en enorm brist på vårdplatser. Vissa regioner har det tuffare än andra, men det kommer sannolikt att märkas i hela landet. Vad fantastiskt det vore om det fanns en ledig säng för alla som behövde läggas in, och jouren slapp att ringa runt och be om ytterligare en plats. Men ännu har vi inte märkt någon skillnad i rätt riktning. CATHARINA IHRE LUNDGREN Ordförande catharina.ihre-lundgren@svenskkirurgi.se Trots denna dystra verklighet envisas den blomstrande sommartiden att komma varje år. Outtröttlig, med ljusa, ljuvliga, långa sommarkvällar. Så nog finns det hopp om en fin sommar och jag önskar verkligen att alla får en lång fin semester. För årets specialinrättade stipendium gällande kirurgisk fortbildning, har första omgången ansökningar nu kommit in och granskningsprocessen är igång för att utse stipendiaterna. Missa inte nästa omgång om du har något att söka till. I andan av årets tema ”Kirurgisk fortbildning” har nu första kullen skrivit den återuppväckta specialistexamen i kirurgi. Det ser vi fram emot att få uppmärksamma på Kirurgveckan. Sommarens höjdpunkt för oss är ju förstås Kirurgveckan. Missa inte den. Jag vill ge en stor eloge till Stockholms alla sjukhus som på kort tid har lyckats få till detta stora och viktiga event. Trots pandemi, krig och vårdplatsbrist. Engagemanget är enormt och många jobbar för fullt för att vi ska få en intressant och spännande vecka. Det ska bli fantastiskt att få ses igen, utbyta erfarenheter, fortbilda oss och inte minst umgås. Missa inte heller de sociala tillställningarna som ordnas. De är både roliga och givande. Vi ses i augusti på Kistamässan.
100 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 www.molnlycke.se/produkter- losningar/instrument-for- laparoskopisk-kirurgi/ Truly customised laparoscopic solutions Troakarer och instrument finns även tillgängliga i Mölnlyckes kundanpassade set. Läs mer på www.molnlycke.se Mölnlycke Health Care AB, Box 13080, Gamlestadsvägen 3 C, 402 52 Göteborg. Tel. 031 722 30 00. Mölnlycke, BARRIER, Biogel, Mepilex och Safetac är varumärken, namn och logotyper som är globalt registrerade av en eller flera företag i Mölnlycke Health Care-gruppen. © 2020. Mölnlycke Health Care AB. Med ensamrätt. SESU0952205 av din förberedelsetid går att spara, vilket möjliggör att fler ingrepp kan utföras1 1. Greiling, M. A multinational case study to evaluate and quantify time-saving by using custom procedure trays for operating room efficiency. Data presented at the 23rd Congress of the European Association of Hospital Managers, Zurich, Switzerland, September 2010 (poster). Kom och besök oss i vår monter på Kirurgveckan 22-26 augusti i Stockholm
101 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Redaktören reflekterar Redo för sommar? ANNA HÖÖK Stockholm anna.hook@capiostgoran.se Har du TBE-vaccinerat dig, bokat resan, lagt i båten och tagit fram semesterkläderna? Det är mycket att förbereda om man ska få en trevlig och vilsam ledighet. Ju mer du ordnat i förväg desto bättre kan du slappna av och njuta av allt du planerat och fixat när semestern sedan kommer. Att vara förberedd, eller att ha en god beredskap, är viktigt på många fronter, inte bara inför semestern. Alltid redo Om man letar i synonymordboken ser man att uttrycket ”att vara redo” har många synonymer; det är samma som att vara färdig, rustad, fixad, på sin vakt, alert, pigg, vital, i skick, i ordning, besluten, snar, rask, kvick, tjänstvillig och beredd för att nämna några. Scouternas ”alltid redo” har hängt med i många år och blivit ett begrepp. Nyligen har scouterna haft en kampanj med titeln ”inte redo” och en bild på ett illa uppsatt tält. De förtydligar under bilden av den misslyckade tältresningen att ”vara redo är ingenting du är, utan någonting du blir”. Det är alltså ett ständigt pågående arbete och man kan således aldrig bli färdig eftersom förhållandena kontinuerligt förändras. När du förberett dig för en sak, behöver du se till att bli förberedd för nästa. Detta gäller inte minst i tider av kris. Den som är väl förberedd klarar sig bättre än den som saknar kunskap och beredskap. Krig och beredskap I detta nummer av tidningen får vi rapport från ett land i krig, Jemen, där författaren arbetat under svåra förhållanden och samtidigt hjälpt till att utbilda, rusta och förbereda kirurgkollegor för framtiden. En svår uppgift som underlättas av att en professionell organisation (Läkare utan gränser, i det här fallet) backar upp med stöd på olika sätt. Den svenska beredskapen inför olika katastrofscenarion kritiseras av flera, bland annat av en av EU:s medicinska experter som också är kirurg och professor i katastrofmedicin och traumatologi. I en intervju påtalar han att just-in-time-modellen är ett dåligt sätt att förbereda sig inför svåra situationer. Bra är däremot återkommande mindre övningar för oplanerade situationer, det gör oss både praktiskt och mentalt förberedda. Fortbildning Ett annat sätt att göra sig redo för kommande (medicinska) situationer är att skaffa sig uppdaterad kunskap, att fortbilda sig. Det ger kompetens och säkerhet i att fatta korrekta och snabba beslut i olika fall och optimerar behandling och handläggande av patienten. En liten delseger, i projektet som Läkarförbundet drivit för bättre fortbildning för läkare i Sverige, är att riksdagen nu fattat beslut om att regeringen ska utreda kravställning av fortbildning för vårdpersonal. Det skriver LF:s ordförande om i Kolumnen och hoppas att det kan leda till ett bättre fortbildningsläge för svenska läkare. En väg att tillägna sig ny, värdefull kunskap är forskning. Två nydisputerade kollegor berättar om sitt forskningsarbete och vi får också läsa om en ny spännande studie för att bättre kunna skräddarsy den enskilda patientens cancerbehandling. Ny maktstruktur För att forskningsresultat ska komma patienterna till gagn skrivs sedan vårdprogram gällande bästa handläggning. På nationell nivå sker det nu framför allt inom det som kallas Nationella Programområden, NPO. Hur denna organisation vuxit till en ny maktstruktur i vården och hur arbetet och tillsättningar sker genomlyses av ordföranden för svenska kärlkirurgiska föreningen. Att rätt specialitet med rätt kompetens finns på rätt plats är centralt, konstaterar hon. Som vanligt gäller: när professionen får bestämma blir det bra. Jag önskar er en trevlig läsning och en riktigt god sommar! Vi ses på Kirurgveckan!
102 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Kolumnen Minskad fortbildning Fortbildningen är en viktig del av utvecklingsarbetet inom vården. Läkarförbundet anser därför att alla läkare ska ha goda förutsättningar att ta till sig ny kunskap yrkeslivet igenom. Så är inte fallet idag. Sedan 2005 har antalet externa fortbildningsdagar minskat från 9,1 dagar/år till 5,3 dagar/år 2019. Och under de senaste åren, med coronapandemin, har de minskat än mer. Viktigt riksdagsbeslut Därför är vi väldigt glada och tacksamma för riksdagens tillkännagivande rörande fortbildning i maj. Beslutet som riksdagen fattade är att regeringen ska se över frågan om ett införande av ett krav på – och rätt till – kontinuerlig fortbildning för personal inom hälso- och sjukvården. Vi välkomnar att en riksdagsmajoritet nu delar Läkarförbundets uppfattning att läkare ska ha rätt till kontinuerlig fortbildning och att detta kräver tydligare nationella regelverk. Det viktiga nu är att säkerställa att regeringen agerar. Tydligt regelverk behövs Arbetsgivarna, det vill säga oftast regionerna, har redan idag ansvar för att läkarna ska behålla och utveckla sin kompetens. Det framkommer exempelvis i förarbetena till Patientsäkerhetslagen. Däremot anser vi att detta regelverk behöver bli mer tydligt. Idag finns inte någon explicit reglering, vare sig i lag eller föreskrift. Senast frågan om en reglering var uppe till diskussion, var i samband med att EU:s yrkes- och kvalifikationsdirektiv, skulle införlivas i svensk lag 2014. Direktivet ställer nämligen krav på kontinuerlig fortbildning. I utredningen, Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande, föreslogs därför en reglering. Men regeringen ansåg att skrivningarna i till exempel Socialstyrelsens föreskrift om kvalitet och ledningssystem, var tillräckliga, och ingen ytterligare reglering infördes. Sedan dess har antalet dagar med extern fortbildning närapå halverats för läkarna. Samtidigt som mängden ny kunskap inom medicin, ökar i en accelererande hastighet. Högriskverksamhet Detta förhållningssätt kan jämföras med andra branscher. Trots att sjukvård i många fall handlar om liv och död, så hanteras svensk sjukvård inte alls som den högriskverksamhet det är. Inom till exempel flyget eller på kärnkraftsanläggningar är systematisk träning med hjälp av simuleringsmetodik och kontinuerlig fortbildning viktiga hörnpelare. De kontrolleras även av olika internationella organ som FN-organet International Civil Aviation Organization. I vården förväntas fortbildningen ske utan någon som helst kontroll och uppföljning. Men det räcker inte att konstatera att fortbildning är kritisk för läkarkårens kompetens, och att fortbildning avgör sjukvårdens kvalitet och säkerhet. Läkares fortFramgång i fortbildningsfrågan Sofia Rydgren Stale, ordförande i Läkarförbundet, skriver om hur viktig fortbildningen är för svensk sjukvård och jämför med annan högriskverksamhet där både kontroll och uppföljning är självklar. Hon välkomnar också riksdagens tillkännagivande om kontinuerlig fortbildning för vårdpersonal. SOFIA RYDGREN STALE Sveriges Läkarförbund ordforande@slf.se Foto: Stina Stjernkvist
103 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Kolumnen bildning måste också göras möjlig. Tid och resurser behöver avsättas. Ingen ska behöva ta ut semester för att gå en kurs på egen bekostnad. Det är därför vi vill ha en tydligare reglering av fortbildningen. Rimlig nivå En rimlig nivå på fortbildning, som även våra nordiska systerorganisationer eftersträvar, är minst tio dagar extern fortbildning per år. Och den fortbildning vi avser är sådan med medicinskt fokus – inte organisatoriskt eller administrativt. För att det ska uppnås behöver man ta fram bättre rutiner kring fortbildning. Exempel på rutiner vi vill se i vården är: • att varje läkare ska ha en individuell fortbildningsplan • att det inom varje verksamhet ska finnas budget för extern fortbildning • att fortbildningen ska redovisas i verksamhetsberättelse/kvalitetsbokslut och granskas genom extern uppföljning • att fortbildning av hög kvalitet krävs även vid upphandling av vård Genom att årligen upprätta en individuell fortbildningsplan ses fortbildning som en naturlig del av hälso- och sjukvårdsverksamhetens systematiska kvalitetsutveckling och patientsäkerhetsarbete. Utöver det är det viktigt att säkerställa att läkare har en god lärandemiljö med tid för kollegial dialog, eftertanke, kunskapsöverföring och informationssökning. Alla specialistläkare ska kunna avsätta minst en halv dag i veckan sammanlagt för internutbildning och egen fortbildning. Tid och budget Budget för extern fortbildning behövs för att säkerställa att det finns tillräckliga resurser till utbildningar och konferenser för alla specialistläkare. Man behöver också säkerställa att det finns tid för att delta, liksom att det finns god tillgång på kurser och konferenser av hög kvalitet. När det gäller extern uppföljning så handlar det om att säkerställa att vårdgivare uppfyller sina skyldigheter. Genom att redovisa genomförd fortbildning i verksamhetsberättelsen underlättas granskning av vårdens olika verksamheter. Krav vid upphandling Även vid upphandling vill vi att sjukvårdshuvudmännen ställer krav på att anbudsgivarna erbjuder medarbetarna kompetensutveckling och fortbildning. Den ska självklart vara av hög kvalitet och i tillräcklig omfattning, på samma sätt oavsett driftsform. Här spelar vårt lokala påverkansarbete stor roll. Nu när nästan alla riksdagens partier ställer sig bakom tillkännagivandet om fortbildning, är det viktigt att vi trycker på så att deras partikamrater i regionerna också gör vad de kan för att förbättra möjligheterna till fortbildning. Förbättrade rutiner kring fortbildning är ett viktigt steg på vägen. S:t Görans Sjukhus Överläkare till Akutsektionen Kirurgkliniken på Capio S:t Görans Sjukhus har som ett huvuduppdrag att jobba med akutkirurgi. Vi är ett team av cirka 10 kirurger med fokus på akutkirurgi. Vi har också ett stort uppdrag inom elektiv kirurgisk vård som kräver akutsjukhusets resurser. Vi letar efter dig som är överläkare i allmänkirurgi med spetskompetens inom övre eller nedre kirurgi alternativt traumakirurgi. Teamarbete, ett prestigelöst arbetssätt och intresse för att utbilda våra blivande kirurger är viktigt för oss. Vi erbjuder en varierande vardag på ett nyfiket och modigt akutsjukhus i Stockholms innerstad. Vi har korta beslutsvägar och stort fokus på utveckling och lärande. Forskning är någonting vi uppmuntrar och ser som en naturlig del av vården. Vårt systematiska förbättringsarbete ger goda resultat för patienter och medarbetare. Läs mer och ansök på capiostgoran.se
104 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Tillgängligt patientmaterial: Lilla Järnkollsboken och kollajärnet.se Ferinject ( järnkarboxymaltos) 50 mg Fe/ml, injektions-/infusionsvätska, lösning ATC-kod: B03AC Medel vid järnbristanemier, järn, parenteralt preparat), Rx (F). Ferinject ingår i läkemedelsförmånen med begränsningen: subventioneras inte för patienter i hemodialys. Indikation: för behandling av järnbrist, när orala järnpreparat är ineffektiva, inte kan användas eller det finns ett kliniskt behov att ge järn snabbt. Diagnosen järnbrist måste vara baserad på laboratorieprov. Kontraindikationer: Anemi som inte tillskrivs järnbrist t.ex. annan mikrocytisk anemi, tecken på järnöverbelastning eller störningar i utnyttjandet av järn. Överkänslighet mot den aktiva substansen eller konstaterad allvarlig överkänslighet mot andra parenterala järnprodukter. Varningar och försiktighet: Parenteralt administrerade järn-preparat kan ge upphov till överkänslighetsreaktioner. Det har förekommit rapporter om överkänslighetsreaktioner som har utvecklats till Kounis syndrom. Symptomatisk hypofosfatemi som leder till osteomalaki och frakturer som kräver klinisk intervention, inklusive operation har rapporterats efter godkännande för försäljning. Hos patienter med leverdysfunktion skall parenteralt järn endast administreras efter en noggrann nytta/risk-bedömning. Parenteralt järn måste användas med försiktighet vid akut eller kronisk infektion, astma, eksem eller atopiska allergier. Försiktighet skall iakttas vid administrering av Ferinject för att undvika extravasalt läckage. Användning av Ferinject har inte studerats hos barn och rekommenderas därför inte till barn under 14 år. Graviditet och amning: Det finns begränsade data från användningen av Ferinject hos gravida kvinnor, därför krävs en noggrann nytta/risk-bedömning före användning under graviditet. Skall användas under graviditet endast då det är absolut nödvändigt. För ytterligare information, samt upplysningar om förpackningar och priser, se www.fass.se. Produktresumén uppdaterad 202201-28. : Vifor Pharma Nordiska AB, Gustav III:s Boulevard 46, 169 73 Solna, Sverige. Tel. 08-55806600. Email: info.nordic@viforpharma.com. SE-FCM-2200042 KRONISKA SJUKDOMAR KAN LEDA TILL JÄRNBRIST Vid funktionell järnbrist är upptaget av järn från tarmen (ut till cirkulationen) hämmad och förrådsjärnet kan inte utnyttjas1. Det är vanligt vid kroniska sjukdomar, som hjärtsvikt, nedsatt njurfunktion, IBD och inflammatoriska tillstånd. Funktionell järnbrist påvisas säkrast genom att mäta järnmättnaden.1,2 ETT NORMALT Hb UTESLUTER INTE JÄRNBRIST Järnförråden kan också minska under längre tid utan att det syns på Hb-värdet2. Därför är det viktigt att inte bara mäta Hb vid misstänkt järnbrist – utan även förrådsjärnet (ferritinprov) och järnmättnaden (transferrinmättnaden). BEHANDLING AV JÄRNBRIST Järnbrist behandlas i första hand med järntabletter. I andra hand ges intravenöst järn, om järntabletter inte ger tillräcklig effekt eller inte kan användas – eller om det finns behov av att ge järn snabbt. Administration av intravenöst järn görs av sjukvårdspersonal och tar omkring 15 minuter, följt av 30 minuters observation.3 Ferinject® (ferric carboxymaltose) är världens mest använda och studerade högdos IV-järn för behandling av järnbrist.* Ref: 1) Camaschella C. Iron deficiency. Blood. 2019 Jan 3;133(1):30-39. 2) Weiss G, Ganz T, Goodnough LT. Anemia of inflammation. Blood. 2019 Jan 3;133(1):40-50. 3) SPC 2022-01-28. * https://www.viforpharma.com/investors/annual-report-2021.v
105 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Kallelse till årsmöte för Svensk Kirurgisk Förening Plats: Kirurgveckan Stockholm, Kistamässan Tid: Onsdag 25 augusti 2022, kl 10.00 – 11.00 Dagordning 1. Val av mötesordförande 2. Val av mötessekreterare 3. Godkännande av dagordning 4. Val av två justeringsmän 5. Skattmästarens årsrapport 6. Svensk Kirurgi 7. Hemsidan 8. Utbildningskommittén • Certifierade bakjourer • Utbildningspris 9. Programkommittén • Kirurgveckan 10. Internationella sekreteraren3 11. Kommittén för kirurgisk forskning • Stora Forskarpriset 12. Revisionsberättelse – ansvarsfrihet för styrelsen 13. Årsavgift för 2022 14. Stadgeenliga val: • val av ordförande 2023, fyllnadsval • val av vetenskaplig sekreterare 2023–2025 • val av utbildningssekreterare 2023–2024, fyllnadsval • val av övrig ledamot 2023–2025 • val av övrig ledamot 2023–2025 • val av övrig/yngeledamot 2023–2025 • val av två ordinarie revisorer 2023 • val av två revisorssuppleanter 2023 • val av ledamot till valberedningen 2023–2025 15. Motioner/propositioner till Svensk Kirurgisk Förening • Förslag om stadgeändring, andraårsbeslut – proposition från styrelsen 16. Övriga frågor 17. Mötets avslutande Stockholm maj 2022 Mikael Bergenheim Gabriella Jansson Palmer Martin Almquist Vetenskaplig sekreterare Utbildningssekreterare Internationell sekreterare Föreningsnytt
106 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Maktstrukturer Nyligen kritiserades SKR:s makt inom svensk sjukvård; avsaknaden av ifrågasättande av utvecklingen för denna maktsfär betonades särskilt av Bringselius och Rothstein på DN Debatt (26/3). Bristen på transparens i tillsättningen av beslutsfattare inom SKR, trots att regionernas ledare ytterst är politiskt tillsatta, tydliggjordes i artikeln. Andra aspekter på regionala maktstrukturer och utmaningen för dem att fullgöra sina åtaganden för jämlik och rättvis sjukvård i sina regioner, inkluderande finansiella otydligheter, har belysts i SVTs ”Uppdrag granskning” (Regionlotteriet, SVTPlay). Det finns många aspekter här som läkare, kirurger, medborgare och skattebetalare borde beakta. Nedan följer en högst personlig reflektion av nuläget inom svensk sjukvård med ett kärlkirurgiskt perspektiv, det finns många fler som kan beaktas förstås. Stor organisatorisk förändring Under åren 2017–2018 insåg Styrelsen för Svensk förening för kärlNPO debatt kirurgi, SSVS, att en stor förändring pågick inom svensk sjukvård i och med tillskapandet av NPO-organisationen inom SKR. NPO ligger under Nationellt system för kunskapsstyrning och drivs av Sveriges regioner i samverkan. NPO ska vara representativt för de så kallade storregionerna. Varje storregion nominerar självständigt sin mest lämpade representant, som vanligen är en mer senior, kliniskt och akademiskt stark person (läkare) med regionens förtroende inom ämnet. Detta medför att annan representation kan komma att saknas, exempelvis mindre specialiteter, akademiskt svagare, men möjligen kliniskt starkare personer och också andra professioner. Eftersom uppdraget omfattar bedömning och utveckling inom ett brett NPO- område är detta förståeligt, och det är önskvärt att man har ledarerfarenhet och akademisk kompetens. NPO hjärt- och kärlsjukdomar Det NPO som skapades då, NPO hjärt- och kärlsjukdomar, saknade representanter från torax- och kärlkirurgi, hade inga andra professioner än läkare och inte någon kvinnlig representation. Dåvarande SSVS-styrelse, ledd av Carl Wahlgren, lyckades då tillskapa en adjungerad position för Birgitta Sigvant, chef för kärlkirurgiska kliniken i Karlstad, i Region Mellansverige. Inom vår basspecialitet, kärlkirurgi, har vi haft förmånen att ha en person i NPO som har en kontinuerlig dialog med oss inom specialistföreningen och med vårt kvalitetsregister. Denna person är akademiskt och kliniskt förankrad och har dessutom ett starkt europeiskt nätverk. Detta har gett kärlkirurger nationellt betydande fördelar med ökad förståelse och insyn i de pågående NPOprocesserna. NPO kirurgi och plastikkirurgi Kirurgi och plastikkirurgi fick först efter drygt två år, och efter mycket digert arbete från Svensk Kirurgisk Förening, en sent inrättad egen NPO. Som följd av att man inte följt den vanliga specialitetsindelningen vid skapandet av olika NPO från början Komplext samarbete Rebecka Hultgren, ordförande i Svensk förening för Kärlkirurgi, SSVS, adj professor i kärlkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, skriver om det komplicerade samarbetet mellan specialistföreningar och den nya maktstruktur som nästan osynligt växt fram inom svensk sjukvård. För framtiden finns både förhoppningar och farhågor. REBECKA HULTGREN Stockholm rebecka.hultgren@regionstockholm.se
107 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 NPO debatt utan gjort en mer ”värdebaserad” indelning, inkluderar NPO kirurgi och plastikkirurgi inte många av sina subspecialiteter och basspecialiteter, till exempel kärlkirurgi. Stärkt samarbete Kommunikationsvägen mellan NPO och Socialstyrelsen, som inte inkluderar nationella och specialistnära överväganden har förstärkts kraftfullt den senaste perioden. Detta benämns inom Socialstyrelsen som ett ”partnerskap” med SKR, och har under 2021 tydligt utvecklats och intensifierats. Genom att Socialstyrelsen och dess olika enheter i sin nuvarande struktur väljer att endast inkludera den kompetens som utses i detta ”partnerskap med NPO-organisationen” minskar möjligheten för att den optimala nationella kompetensen inom olika områden används på bästa sätt. Inom varje NPO finns ofta företrädare för de stora patientgrupperna, exempelvis ”kardiologi”. De kan inte ha kompetens inom alla mindre subspecialiserade områden, eller nätverk som inkluderar alla diagnoser eller behandlingsmetoder som ska bevakas inom sitt NPO. Detta är förstås problematiskt. Nedan ges några exempel på hur partnerskapet mellan Socialstyrelsen och SKR minskar möjligheten att optimera förutsättningarna för god kärlkirurgisk vård med stöd från specialistföreningar. Bruttolistan I Sverige finns en genomlysning av olika diagnoser som kan gynnas av centralisering. Det har tidigare kallats för rikssjukvårdsuppdrag och heter nu nationell högspecialiserad vård (NHV). Den så kallade ”bruttolistan”, som formuleras av Socialstyrelsen, är en lista på vårdområden som ska eller kan genomlysas och bedömas inom systemet för nationell högspecialiserad vård. Ursprungligen har NPO bidragit till att utse den stora baslistan, i samråd med regionala representanter. Under 2021 skulle nomineringar ske till vissa utvalda diagnoser inom bruttolistan, det vill säga de som ska genomlysas och bedömas inom systemet för nationell högspecialiserad vård under 2022. Denna nominering sker i samråd med partnern NPO, företrädelsevis det specifika NPO som ska stödja NHV-utredningen av diagnosen. Det är mycket viktigt att alla delar av den högspecialiserade vården som ska belysas identifieras varför det också är synnerligen angeläget att högspecialiserade representanter med specifik kompetens inom ämnet deltar i dessa grupper och har professionens förtroende. Det som beskrivs i dessa genomlysningar har stor betydelse för det underlag som sedan krävs inför ansökan för tilldelad högspecialiserad sjukvård, exempelvis sarkomkirurgi. NPO-representanterna företräder förvisso ett programområde, till exempel kirurgi/plastikkirurgi eller hjärta-kärl, men kan inte rimligen själva klara att kompetensmässigt säkra att de mest lämpade kandidaterna för de ovanliga diagnoserna nominerats till NHV på Socialstyrelsen, eftersom detta ofta är mer ovanliga områden eller tillstånd. Nomineringsprocess Svensk Kirurgisk Förening, tillsammans med de kirurgiska delföreningarna (inkluderande SSVS), skrev en inlaga och hade en konkret dialog med NHV-kontoret angående nomineringsprocessen. Vi önskade inkluderas i utnämningen av representanter för att tillgodose att alla som var aktuella, med god kompetens inom ett specialområde nationellt, blev nominerade. Det är särskilt viktigt eftersom vi anser att man inte kan säkerställa att våra NPO-representanter i dessa frågor kan ha komplett kunskap om detta. Särskilt oroande är detta också eftersom de nomineringar som sker inte kommer från externa NPO, utan endast det ”NPO” som leder frågan/utredningen. Socialstyrelsen önskar inte detta tillskott av nomineringar utan anser att de har ett ”partnerskap” som tillgodoser dessa behov. De beaktade vår ståndpunkt, men det kvarstår fortsatt osäkerhet i frågan. Sannolikt är detta en mycket viktig process att tillgodose för att säkra fortsatt förtroende för NHV-processerna (Socialstyrelsen) som påverkar många högspecialiserade enheter regionalt och nationellt. Frågan diskuteras nu vidare med Socialstyrelsen under ledning av Svensk Kirurgisk Förenings ordförande. Sammanhållna vårdförlopp Under 2019 lyftes ”Kritisk benischemi” upp av vårt NPO för att bli ett av de första elva Personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen (PSV-KI). Det var en omtumlande snabb process i en ”Nationell Arbetsgrupp” (NAG) som utses av NPO, under ledning av Ulf Hedin med en större blandad nationell grupp med visst administrativt stöd från SKR. PSV-KI var ett pilotprojekt och barnsjukdomarna var många. Det fanns ingen tydlig säkrad finansiering till deltagarna i gruppen, varje region betalade efter egen uppgörelse, varför ersättningen varierade från noll kronor till en betydligt högre timpenning för varje nedlagd arbetstimme trots många nedlagda arbetstimmar på fritiden. Detta har bidragit till att flera kärlkirurger fortsatt tvekar att åta sig liknade uppdrag i vissa regioner. Implementering av vårdförlopp Implementeringen av vårdförloppen ska sedan ske i regionerna genom RPO. Problemet är att i många RPO-hjärta-kärl finns inga kärlkirurger. Det fanns inte heller något implementeringsstöd för genomförandet och i princip inga mätbara indikatorer som kunde användas praktiskt för utvärdering regionaltlokalt. Eftersom PSV-KI uppfattades som ett genomarbetat dokument som skulle stödja mer rättvis vård på ett nationellt plan, bildade SSVS därför en nationell implementeringsgrupp. Denna skulle arbeta för att nationellt skapa stöd, som beslutsstöd, filmer, dokument och liknande, som kunde spridas lokalt och regionalt. Tyvärr fick vi inget administrativt eller finansiellt stöd, och gruppen fick avsluta detta arbete som bedrevs helt ideellt i förtid. SSVS har i olika former arbetat för att stödja spridning om PSV-
108 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 KI. Tyvärr har fortfarande många regioner knappt startat implementeringen av PSV-KI på grund av bristande lokala resurser. Den finansiella pott som ska finnas för PSV-arbetet har inte kunnat användas i de flesta regioner, eftersom de inte kan identifieras regionalt-lokalt. Detta bidrar till den olyckliga frånvaron av en lyckad nationell implementering. Lärdomar har dragits och nu inför de tre nästa PSV som publiceras under 2022 inom/nära kärlkirurgin har man skapat ett ”Implementeringsstöd till regionerna” i samråd mellan NPO-SKR. Det är lyckosamt att vi har kunniga medarbetare inom PSV-flöden, och inom NPO, med goda nomineringar inom dessa grupper från NPO Hjärta-kärl. Det är dock intressant att iaktta att specialistföreningen SSVS inte inom någon av dessa PSV fått en förfrågan om nomineringar till arbetsgrupper. Nationella riktlinjer Ett område där kärlkirurgi inte varit involverat tidigare är nationella riktlinjer, det har dock funnits kardiologiska riktlinjer sedan många år. Riktlinjer för att säkra god och jämlik vård nationellt är rekommendationer som skapas av Socialstyrelsen efter expertevaluering inom SBU. Det finns idag ingen säkrad nomineringsprocess av de individer som ska arbeta inom dessa grupper. Nomineringsprocessen är inte transparent, men sker sannolikt i dialog med NPO inom området. Socialstyrelsen har under 2021 haft en dialog med NPO-hjärta-kärl avseende riktlinjer för perifer kärlsjukdom. Efter fortsatt dialog med NPO tog de kontakt med SSVS för att efterhöra möjliga personer att nominera till projektledningsgruppen. Denna förfrågan kom oss tillhanda samtidigt som SSVS arbetade hårt med att tillskapa en implementeringsprocess kring vårt personcentrerade vårdförlopp för kritisk benischemi. Problemet inom vår mindre specialistgrupp är att återfinna experter med god kompetens inom området, utan jäv, som kan frigöras från kliniskt arbete för att delta i dessa grupper. Det är sannolikt viktigt, för att säkra förtroendet för riktlinjerna, att de utsedda experterna åtnjuter ett starkt förtroende inom professionen. Nomineringen, och den efterföljande processen kring riktlinjearbetet har belyst en disharmoni som föreligger mellan Socialstyrelsens administrativa personal och kliniskt verksamma kärlkirurger. Detta trots allas goda intention att bidra till att utveckla en bättre och mer rättvis vård nationellt. Det är svårt att skapa förståelse inom dessa processgrupper för att kirurgiskt verksamma läkare, som kan och ska bidra med kompetens kring våra patienter, har en mycket begränsad möjlighet att delta i möten på arbetstid och att svara med vändande mail under dagtid. Det är också svårt för icke insatta att förstå de frekvent använda förkortningarna (se faktaruta) och de komplexa administrativa processerna inom SKR-SOS. Naturligtvis måste ett seriöst uppdrag få avsatt arbetstid under vissa perioder. Våra huvudmän önskar att vi arbetar mest kliniskt, men ska vi delta i det kraftfullt ökande antalet likartade uppdrag måste NPO och Socialstyrelsen kommunicera med huvudmännen inom sjukvården för att säkerställa att denna typ av uppdrag kompenseras med avsatt betald arbetstid. Detta måste ske, eftersom det är nödvändigt att kliniskt kompetenta och verksamma läkare deltar i denna typ av grupperingar. Transparent tillsättning krävs Det är tydligt att NPO-organisationen idag är en mycket viktig maktfaktor i svensk sjukvård. De nominerar personer och experter till partnern NPO debatt Huvudmännen önskar att vi arbetar i huvudsak kliniskt, men seriösa uppdrag inom NPO måste få ske på avsatt arbetstid.
109 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Socialstyrelsen, de lyfter vilka diagnoser som ska bli vårdförlopp, de utser vem som ska leda nationella arbetsgrupper (NAG), de föreslår diagnoser till bruttolistan, de nominerar experter som ska inkluderas, de har ett nära samarbete med SoS om riktlinjer och rekommendationer och många fler uppdrag ligger inom NPO-strukturen. Det råder ingen tvekan om att NPO kan förbättra många flöden inom sjukvården, men man ska beakta att det finns låggradig insyn i deras arbetsprocesser och ingen transparens i besluten som fattas, eftersom det inte är en myndighet. Det är också otydligt vilken makt som faktiskt ligger inom SKR och NPO eftersom det inte är en myndighet, utan regionernas och kommunernas samarbetsorganisation, även om de ibland arbetar på SOS uppdrag. Det är angeläget att skapa mer kunskap om hur våra NPO-representanter väljs. Inom varje NPO finns en representant för varje storregion. Tillsättningen av dessa sker regionalt, efter en intern nominering, från RPO och sannolikt från klinikchefer. Det finns ingen möjlighet idag att tillgodose att NPO-gruppen får en bred diversifierad sammansättning, eftersom varje region väljer en representant. Regionen vill inte riskera att sända en akademiskt eller kliniskt svag person med ett smalt kompetensområde, därav sker en viss urvalsprocess som blir ”nödvändig” för att tillgodose regionens representation. Detta kommer tyvärr fortsatt att bidra till en viss enkelriktning, och små specialiteter blir inte väl representerade, till exempel thorax- och kärlkirurgi. Omdanad sjukvårdsstruktur Den samlade bilden av svensk sjukvård under detta valår 2022 är att vi noga bör beakta och bevaka hur sjukvårdens maktstruktur byggts om utan att medborgarna förstått hur detta skett. Tyvärr har inte ens vi inom vården förstått hur och när denna maktförskjutning skett från specialistföreningar, läkarförbundet, läkarsällskapet i samråd med Socialstyrelsen och SKL, till det exkluderande NPO debatt partnerskapet mellan Socialstyrelsen och SKR. Det vilar ett tungt moraliskt ansvar på våra ledamöter i NPOgrupperna att skapa en tydlig, rak, öppen och kontinuerlig dialog med alla de specialistgrupper som ingår i deras härad. Det finns inga formaliserade krav på hur eller när dialogen ska ske mellan NPO-ledamöterna och specialistföreningarna. Naturligtvis har den nya SKR-strukturen haft barnsjukdomar och man måste ha respekt för att processer och system måste utvecklas över tid – men hur mycket och hur länge? Framtida farhågor Vår nuvarande styrka inom SSVS är att vi har stort förtroende för vår representant inom NPO, men det kan vara farligt att bygga verksamheter på en person; man måste ha fungerande säkra funktioner i sjukvården. Vid nästa tillsättning av personer inom NPO hjärta-kärl kan det bli regionala representanter som inte är kärlkirurger med insyn i de behov som finns för de kärlkirurgiska patientgrupperna. Vem kommunicerar då med specialistförening och kvalitetsregister? Hur kan vi inom svensk sjukvård som läkare och medborgare försäkra oss om att SKR–NPO– SOS arbetar effektivt med kirurgiska specialistfrågor nu och i framtiden, och att vi säkrar en respektfull dialog mellan de administrativa processerna inom dessa organisationer och specialistföreningarna? Eller: Är SKR – NPO strukturen den modell som säkrar god och jämlik vård i Sverige, ska vi bara ”gilla läget” nu? Referenser 1. Rothstein, DN, 26/3 2022 2. SVT Uppdrag Granskning ”Region- lotteriet” Det finns 26 nationella programområden (NPO) som leder kunskapsstyrningen inom sitt respektive område. Åtta nationella samverkansgrupper (NSG) leder och samordnar regionernas nationellt gemensamma arbete inom flera olika områden. NPO följer inte specialistindelningen utan är värdebaserad. Kirurgi hade från början inget eget programområde utan blev uppdelat på flera olika. Nu finns ett programområde (NPO) för kirurgi och plastikkirurgi, men kirurgin är fortsatt uppdelad på många olika programområden (NPO akut vård, cancersjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar, mag- och tarmsjukdomar mfl). Följande nationella programområden finns: Nationellt primärvårdsråd NPO akut vård NPO barn och ungdomars hälsa NPO cancersjukdomar NPO endokrina sjukdomar NPO hjärt- och kärlsjukdomar NPO hud- och könssjukdomar NPO infektionssjukdomar NPO kirurgi och plastikkirurgi NPO kvinnosjukdomar och förlossning NPO levnadsvanor NPO lung- och allergisjukdomar NPO mag- och tarmsjukdomar NPO medicinsk diagnostik NPO nervsystemets sjukdomar NPO njur- och urinvägssjukdomar NPO perioperativ vård, intensivvård och transplantation NPO psykisk hälsa NPO rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin NPO reumatiska sjukdomar NPO rörelseorganens sjukdomar NPO sällsynta sjukdomar NPO tandvård NPO äldres hälsa NPO ögonsjukdomar NPO öron-, näs- och halssjukdomar
110 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Han har rest mycket, arbetat utomlands i perioder, både i krigszoner och på uppdrag i mer fredliga områden. Den senaste tiden har han synts mycket i media där han fått frågor om både läget i Ukraina och den svenska beredskapen inom hälso- och sjukvård. Nyligen påbörjade han ett nytt uppdrag för EU och har nu Bryssel som utgångspunkt för sitt arbete. Att Andreas Wladis är en person med många järn i elden går inte att ta miste på. På uppdrag av EU I slutet av april besökte Andreas Kiev och Lviv i Ukraina som medicinsk expert för EU:s räkning för att utvärdera sjukvården och evakueringsmöjligheterna för utlokaliserad EU-personal i landet. EU planerar att skicka personal till Ukraina för att utreda krigsbrott och då vill man säkerställa att det finns medicinsk säkerhet för de man sänder dit, både vad gäller akut, basal sjukvård, men också ta reda på möjligheterna till transport ut ur landet. Under sin resa besökte han flera sjukhus och träffade många kirurger och kollegor inom andra specialiteter inom sjukvården, samtliga ukrainska. Han slogs av den höga moral och den arbetsvilja som fanns hos dem, trots en lång tid av ansträngande och svåra förhållanden. ”Det var imponerande att se, de kämpar verkligen och det är brist på både mediciner och sjukvårdsutrustning så det är en tuff situation att arbeta i”. Brott mot folkrätten Ett stort hot mot befolkningen i Ukraina är att sjukvårdssystemet riskerar att kollapsa. Om man hamnar i ett läge där man står utan basal sjukvård får det stora humanitära konsekvenser och det riskerar att påverka krigsutgången negativt i stor utsträckning. Att man bombar sjukvårdsinrättningar systematiskt som ryssarna gjort är inte vanligt i krigssituationer. Det är en uträknad taktik från ryskt håll, de gjorde samma sak i Syrien. ”Befolkningen och soldaterna demoraliseras på det sättet”, säger Krigskirurgi Ukraina och svensk beredskap Svensk Kirurgi får en pratstund med Andreas Wladis, professor i katastrofmedicin och traumatologi i Linköping, mellan föreläsningar på KIRUB-dagarna och en resa till Pakistan. Han berättar om sitt uppdrag för EU i Ukraina och sina synpunkter på den svenska beredskapen inför en möjlig katastrof. Andreas Wladis, professor i katastrofmedicin och traumatologi i Linköping och medicinsk expert i EU. ANNA HÖÖK Stockholm anna.hook@capiostgoran.se
111 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 Andreas. Med sjukhus i ruiner och i samhällen där vatten, el och värme är bristvaror och infrastrukturen är förstörd, sjukvården underbemannad, maten gammal och dålig om den ens finns och bristen på mediciner och sjukvårdsutrustning stor, hamnar befolkningen snabbt i ett katastrofalt läge, ungefär som i Mariupol. Taktiken att bomba sjukhus systematiskt är ett allvarligt hot mot folkrätten och går helt emot den fjärde Genèvekonventionen. Genèvekonventionerna utgör en viktig del av internationell humanitär rätt. Ryssland som permanent medlem i FN:s säkerhetsråd har ett särskilt ansvar för att efterleva och stå upp för denna lagstiftning. ”Det är lätt att tappa hoppet om mänskligheten”, kommenterar Andreas den ryska krigstaktiken. Överfulla sjukhus Någon bristande moral märktes inte under besöket på de olika sjukvårdsinrättningarna, utan istället snarast ett slags ”jävlar anamma”. Det finns väldigt många sjukhusbyggnader i Ukraina efter Sovjettiden. I Kiev stod sjukhusen halvtomma då en stor del av befolkningen flytt och här vårdas endast undantagsvis ukrainska soldater eftersom de flesta befinner sig nära fronten. Det har framkommit uppgifter om beräkningar som visar att det sannolikt finns omkring 10–15000 svårt skadade ukrainska soldater i behov av vård i frontlinjen. I de centrala och västra delarna av Ukraina är sjukhusen, som i Kiev, halvtomma, men i de östra delarna är sjukhusen överfulla av unga, skadade soldater som inte kan skickas. Sannolikt är det en mer eller mindre apokalyptisk stämning i dessa områden kan man gissa sig till, om uppgifterna stämmer. ”Man ska ta all information, från både ryska och ukrainska källor, med en stor nypa salt”, påpekar Andreas. Det är vanligt med desinformation i krig. Hur länge sjukvården kan upprätthålla en basal fungerande vård är svårt att säkert utvärdera, i de västra delarna av landet kommer det sannolikt inte att vara några problem, men från de östra delarna finns lite information att tillgå och där beror situationen på krigsutvecklingen helt och hållet. Spöklik huvudstad I Kiev var det folktomt och spöklikt, en del restauranger och butiker var öppna och mattransporterna till livsmedelsaffärer fungerade än så länge. Många Kiev-invånare har flytt och här blir det återigen tydligt att de med bättre ekonomiska förutsättningar och kontakter lyckas fly i större utsträckning. ”Så är det i alla konflikter, det blir en selektion av vilka som kan fly”, menar Andreas. Centrala Kiev stod helt orört, inga bomber har släppts häröver. Anledningen är att enligt rysk mytologi finns ursprunget till Ryssland här och Putin kan helt enkelt inte bomba ett område med så många kyrkor och andra byggnader med historisk och mytologisk betydelse. Kontrasterna till de hårt drabbade förorterna var dock slående. Där var nästan alla hus bombade, brända och förstörda, vägarna likaså. Det var som att åka från Stockholms innerstad med sina vackra byggnader och komma rätt ut i ett brutalt bombat krigsområde i en nära förort som Huvudsta eller Enskede, overkligt. ”Jag har varit i många krigszoner, men den tydliga identifikationen gjorde att det grep tag i mig mycket hårdare, det var en väldigt stark känsla”, säger Andreas. Behovsstyrd hjälp Under uppdraget i Ukraina besökte han en lokal ukrainsk biståndsorganisation som försöker fördela sjukvårdsutrustning och mediciner Krigskirurgi Förort till Kiev där fredliga bostadsområden sönderbombats till oigenkännlighet.
112 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 3 • 2022 behovsbaserat till fronten. Där träffade han en narkosläkare som berättade att många tourniqueter som kommer från utlandet är fejk och inte kan användas. Företag bluffar cyniskt för att tjäna pengar i krig. Vi diskuterar de många tankar och viljor som finns för att hjälpa till som motsats till detta. Enskilda personer som drar igång projekt kan vara av godo, men också i vissa fall direkt skadligt. ”Om man har kontakter som kan förmedla behov och hjälpa till att styra leveranser till rätt ställe kan det vara till stor nytta”, förtydligar Andreas. Om man däremot bara fyller en lastbil och skickar någonstans in i landet utan att ha förankrat behov eller kontakter är det värdelöst och då är det ett mycket bättre alternativ att skicka pengar. Hjälpen som skickas måste matcha behoven helt enkelt. På plats i Ukraina finns flera internationella organisationer, som WHO, Läkare utan gränser, Internationella Röda Korset, FN-organ och EU. Svensk sjukvårdsberedskap Sverige har öppnat sina gränser för ukrainska flyktingar och även för sjuka patienter i behov av vård. Budskapet har varit att Ukraina får skicka så många patienter de vill, men ytterst få har i själva verket kommit till Sverige. Vad det beror på är svårt att säkert veta, men sjukvården fungerar fortfarande tillfredsställande i delar av västra Ukraina, så det kanske kan vara en möjlig förklaring. Vi kommer in på hur den svenska beredskapen ser Krigskirurgi Förstörda vägar och broar försvårar både för framryckande rysk militär och sjukvårdstransporter av ukrainska soldater. ut. ”Man måste vara blind, döv eller okunnig för att inte se att den svenska beredskapen är väldigt dålig”, ryter Andreas. Det försörjningssystem som svensk sjukvård använt sig av under lång tid, just in time, ett sätt att hålla små lager av det man precis behöver och använder i nuläget, är utomordentligt dåligt i kris och krig. Det visade sig inte minst under pandemin, poängterar Andreas, och påpekar att den stora bristen på skyddsutrustning i Sverige var en tydlig följdeffekt av denna just in time-modell. I Finland där man mer nyligen varit i krig och haft ett annat beredskapstänkande, fanns det i stället goda resurser och lager. Personalbrist Situationen i svensk sjukvård idag är haltande. Vi har lägst antal vårdplatser i Europa sett till befolkningen. Bemanningen är skör, många är sjukskrivna, utmattade efter pandemin men också av en arbetssituation som under många år före pandemin inte varit bra. I Sverige finns 580–590 IVA-platser, under pandemin ökade vi till 1200 IVA-platser. Det gick bara för att arbetsgivaren tvingade sin personal att arbeta 16-timmarspass och avstå från både vila och semester. Det är inte konstigt att många fortfarande är trötta. Personalbristen medför att ett stort antal vårdplatser är stängda. I händelse av krig är personal A och O, då måste man ha möjligheten att skala upp. Hur det skulle gå till i dagens svenska sjukvård är omöjligt att förstå, förtydligar Andreas. De beredskapsplaner som måste finnas för att utöka sjukvårdens kapacitet i en katastrofsituation finns helt enkelt inte, och det är allvarligt. Personalbristen, och då framför allt sjuksköterskebristen, är ett av de största strategiska hoten mot sjukvården i Sverige idag. För att få personal till vården krävs inte bara höjda löner, man måste också satsa på en bättre arbetsmiljö, utvecklingsmöjligheter och tydlig och bra ledning. En djupare förståelse för vad som i grunden är fel krävs, en objektiv analys av vad personalbristen verkligen beror på skulle kanske kunna hitta felet. Och det är just det som behövs, en felsökning, för om man inte kan hitta felet så kan man inte åtgärda det. Övning och ledarskap Om det fanns en större krismedvetenhet inom den svenska hälso- och sjukvården skulle det kanske kunna gå från katastrof till bara dåligt, säger Andreas uppgivet. En viktig del i förberedelser för katastrofsituationer är regelbundna övningar. Det skapar en mental krisberedskap och kan inte underskattas. Även sommarvikarier ska känna till och kunna katastrofplanerna. Man behöver fokusera på att utföra mini-katastrofövningar regelbundet och sedan ha större övningar mer sällan. De större övningar ger dessutom mer om man haft miniövningar ofta. Utöver personalfrågan och bristen på övning listar Andreas det
www.svenskkirurgi.seRkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=