172 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 4 • 2022 Definition pneumothorax Pneumothorax (luft mellan bröstkorgen och lungan) kan uppstå spontant (SP) hos patienter utan (primär spontan pneumothorax, PSP) eller med underliggande lungsjukdom (sekundär spontan pneumothorax, SSP). Pneumothorax kan också uppstå till följd av trubbigt eller penetrerande våld (traumatisk pneumothorax, TP) eller efter ingrepp så som inläggning av central venkateter (iatrogen pneumothorax, IP). Denna artikel redovisar fem budskap från studier och riktlinjer publicerade under det senaste årtiondet gällande den initiala handläggningen av patienter med pneumothorax. #1: Symtom avgör dränbehov mer än storlek Traditionellt har thoraxdrän bedöms indicerat vid mellanstor till stor pneumothorax, definierat som luftspalt >3 cm mellan lungans apex och cupola1 eller luftspalt >2 cm mellan lungan och bröstkorgen vid hilusnivån2. Uppskattning av pneumothoraxstorlek utifrån lungröntgen korrelerar dock dåligt med aktuell storlek enligt datortomografi34, 35. I linje med detta rekommenderar European Respiratory Society (ERS) att beslutet om dränindikation baseras primärt på patienten symtom, önskemål och risker för komplikationer8 och inte på storleken i första hand. En studie som randomiserade 316 patienter med mellanstor till stor PSP till konservativ behandling eller tunt drän (≤ 12 F) har rapporterat att konservativ behandling ledde till samma frekvens av full lungreexpansion vid åtta veckor, färre allvarliga biverkningar och lägre recidivrisk7. Retrospektiva och observationsstudier visar att konservativ behandling av små TP hos selekterade patienter varit framgångsrika i fler än 90 procent av fallen3-6. Patienter med underliggande lungsjukdom (SSP) kan behöva drän trots en tillsynes liten pneumothorax då de på grund av sin bakomliggande lungsjukdom ofta besväras mer av en pneumothorax jämfört en sedan tidigare lungfrisk. Tyska riktlinjer rekommenderar konservativ behandling av patienter med små IP utan dyspné9. #2: Små drän är bättre än stora Det finns varken teoretiskt eller empiriskt bevis på att stora drän är indicerade vid pneumothorax. Luft har lågt motstånd och stora drändiametrar behövs ej för luftevakuering. Multipla publikationer10-15 och en metaanalys som inkluderade 875 patienter (63% SP, 30% TP, 5% IP och 3% blandad genes)16 redovisar att små drän (≤ 12 F) är lika effektiva som stora drän (≥ 16 F) och är associerade med färre komplikationer16, 17. Små drän införs utan trubbig dissektion genom bröstväggen (med eller utan Seldingerteknik) medan stora drän (≥16F) införs efter trubbig dissektion. Studier rapporterar att patienter upplever mindre smärta vid användning av små drän14,18,19. En invändning som har riktats mot små Riktlinjer Initial handläggning av pneumothorax – fem budskap från det senaste årtiondet Helen Olofsson, fil dr, ST-läkare och Eric Dryver, överläkare, båda akutläkare vid Akutkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund, skriver här om optimal handläggning av pneumothorax av olika slag. Nya data visar att tunna drän hjälper lika bra som tjockare och att många fler patienter borde kunna polikliniseras med rätt metodval. HELEN OLOFSSON Lund helen.olofsson@skane.se ERIC DRYVER Lund eric.dryver@skane.se
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=