173 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 4 • 2022 drän så som pigtail är svårigheten att rikta dränet apikalt vid inläggning. Det finns dock inget bevis på att dränets läge påverkar dess effektivitet17. Vid klinisk misstanke om övertryckspneumothorax rekommenderas trubbig dissektion genom bröstväggen och pleura (öppen thorakostomi) för att åtgärda övertrycket, följt av införande av ett stort drän20. Ett stort drän kan motiveras i detta sammanhang då åtgärden genomförs före röntgenundersökning när samtidig förekomst av hemothorax inte är utesluten. Det finns dock tilltagande evidens för att drän med storlek 14 F är effektiva vid hemothorax13, 18, 21. #3: Passivt dränage är tillräckligt initialt Passivt dränage innebär att dränet kopplas till vattenlås eller en backventil (Heimlichventil) utan aktiv sug. Luft kan återsamlas mellan lungan och bröstkorgen så länge hålet i lungan inte har läkt, oavsett om aktiv sug eller passivt dränage genom en backventil används för luftborttagning. När hålet är läkt evakueras luft via passivt dränage varje gång patienten skapar ett tryck i bröstkorgen som överstiger atmosfäriskt tryck (vid utandning eller hosta). Det finns varken teoretisk eller empirisk evidens för att aktivt dränage är fördelaktigt jämfört med passivt dränage vid den initiala behandlingen av pneumothorax. Heimlichventilen är lätt för patient och personal att hantera och möjliggör poliklinisering. ERS och tyska riktlinjer rekommenderar att man avstår rutinmässigt användande av aktivt dränage8,9. Minidränagesystem med ihopbyggda drän och Heimlichventil (Tru-Close®, Thoracic Egg, Rocket Pleural Vent®) har studerats mest vid SP och IP, men knappt vid TP22-27. En randomiserad kontrollerad studie rapporterade att Rocket Pleural Vent var lika effektiv som drän vid PSP26. Däremot rapporterade en annan studie behandlingssvikt under första veckan hos 46 procent av patienter med SSP som fick Rocket Pleural Vent27. #4: Bubbeltest alternativ till lungröntgen Bubbeltest genomförs på så sätt att utgången av Heimlichventilen stoppas i en mugg med vatten och att patienten sedan hostar. Om det bubblar i muggen innebär det att dränet fungerar och att pneumothorax kvarstår. Därför är lungröntgen av tveksamt värde om Bubbeltestet är positivt vid dräninläggning, och i vissa studier har patienten polikliniserats direkt efter dräninläggning med positivt Bubbeltest15, 28. Testet kan upprepas under kommande dagar, och när testet blir negativt innebär det att pneumothorax inte längre föreligger (eller att bladen i ventilen har klibbat ihop). Då kan en polikliniserad patient söka vård för dränborttagning. #5: Lämpliga patienter kan polikliniseras Flertal studier har rapporterat att lämpliga patienter med framförallt PSP och SSP som behandlats med drän och backventil kan följas upp polikliniskt11, 24, 25, 28-31. Lämpliga patienter med IP kan även polikliniseras9, 15, 32. Patienter som polikliniseras kan instrueras att genomföra Bubbeltest hemma och söka vård när det blivit negativt. Det saknas evidens om utfall vid poliklinisering av patienter med TP. Implementering För att kunna implementera dessa budskap i kliniken krävs en tydlig handläggningsalgoritm, teoretisk och praktisk utbildning, skriftligt material för patienter som polikliniseras, och samarbete mellan olika berörda verksamheter (akutsjukvård, kirurgi, lungmedicin). Ett exempel på handläggningsalgoritm har nyligen publicerats33. Referenser 1. Baumann, M.H., et al., Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest, 2001. 119(2): p. 590-602. 2. MacDuff, A., A. Arnold, and J. Harvey, Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010. 65 Suppl 2: p. ii18-31. 3. Kong, V.Y., G.V. Oosthuizen, and D.L. Clarke, The selective conservative management of small traumatic pneumothoraces following stab injuries is safe: experience from a high-volume trauma service in South Africa. Eur J Trauma Emerg Surg, 2015. 41(1): p. 75-9. 4. Zhang, M., et al., Occult pneumothorax in blunt trauma: is there a need for tube thoracostomy? Eur J Trauma Emerg Surg, 2016. 42(6): p. 785-790. 5. Walker, S.P., et al., Conservative Management in Traumatic Pneumothoraces: An Observational Study. Chest, 2018. 153(4): p. 946-953. 6. Bou Zein Eddine, S., et al., Observing pneumothoraces: The 35-millimeter rule is safe for both blunt and penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2019. 86(4): p. 557-564. 7. Brown, S.G.A., et al., Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. N Engl J Med, 2020. 382(5): p. 405-415. 8. Tschopp, J.M., et al., ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary Patient med sekundär spontan pneumothorax som har fått en 12F Portexdrän kopplad till en Heimlichventil (Cook). Bilden visar genomförande av Bubbletest, vilket bekräftar dränfunktion. Patienten polikliniserades och återkom till akuten två dagar senare då Bubbletest blivit negativt. Dränet avlägsnades och kontrollröntgen en vecka senare visade ingen kvarstående pneumothorax. Riktlinjer
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=