205 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 4 • 2022 Obesitaskirurgi tog tre gånger så lång tid som öppna gastric bypass, och då vi stod med en mycket lång väntelista var vi tvungna att pausa laparoskopisk GBP för att försöka hinna operera bort den långa kön. Hans Lönnroth ochTorsten Olbers i Göteborg bröt ny mark genom att utveckla Wittgrove & Clarks teknik. De ifrågasatte om man behövde dra Roux-benet retrokoliskt. Genom att istället lägga upp två långa antekoliska jejunalloopar sammankopplade med en EA och med delning nära GE:n underlättades operationen på ett avgörande sätt. Denna geniala förenkling innebar att allt fler sjukhus gick över till laparoskopisk GBP och gastroplastikerna försvann från repertoaren. Denna teknik är nu helt dominerande i Sverige. Duodenal switch I Italien, med Genua-kirurgen N Scopinaro i spetsen, hade obesitaskirurgin en annan utveckling. Han utvecklade 1978 en metod, bileopankreatisk bypass, som kan sägas vara en kombination av en stor-fickad gastric bypass och en tunntarmsshunt. Operationerna var uttalat malabsorbativa men liksom vid GBP spelade även förändrade GI-peptidmönster in. De gav stor och långvarig viktnedgång, men med en mycket hög komplikationsfrekvens. Mycket få operationer av detta slag har gjorts i Sverige. De två typerna av variabla band: The Swedish Adjustable Band (t. hö.) och the Lap-Band (t. vä). Observera skillnaden i diameter på icke-uppblåst band. Lönnroth & Olbers laparoskopiska gastric bypass. (Observera hur den bygger på två jejunalloopar som delats före GEn och efter EAn för att få Roux-en-Y konstruktion. Alla delningar är gjorda med staplesinstrument. Övre magsäcksfickan på minorsidan, snarast vertikal, och mycket liten). Scopinaros metod ändrades av D Hess i USA och kom då att kallas duodenal switch, DS. Han ändrade operationens första del från en horisontell proximal säckformad avstaplad ficka till ett longitudinellt rör längs minorsidan, det vi i dag kallar sleeve gastrectomy. Operationen kunde utföras som ett första självständigt steg och när viktnedgången stannat av och patienten hämtat sig något halvår senare genomfördes den andra delen med tunntramsomkoppling. DS (eller modernare uppdateringar av DS) har fortfarande en plats i arsenalen för patienter med ”super-obesitas” med BMI över 55-60 kg/m2. Det görs cirka 50 sådana operationer årligen i landet, vanligen med bägge stegen i samma operation. DS-patienterna kräver en omfattande monitorering postoperativt. Alla patienter behöver individuellt styrd supplementering av bland annat vitaminer och mineraler. Uppföljningen måste ovillkorligen vara livslång. Gastric sleeve Ganska snart visade det sig att första steget av DS, sleeve gastrectomy (SG), var tillräckligt, Denna del utvecklades till en egen operationsmetod som snabbt blev populär. Svenska obesitaskirurger har i allmänhet varit försiktiga med att införa nya metoder och velat avvakta tydliga belägg för värdet på längre sikt. Expansionen av gastric sleeve har därför skett långsammare än i många andra länder. SG är den vanligaste operationsmetoden globalt och är sedan något år vanligare än GBP i Sverige. Det finns ett par välgjorda randomiserade kontrollerade studier med upp till fem års uppföljning som sammantaget visar på en lägre komplikationsfrekvens och mindre viktnedgång jämfört med GBP. I Sverige, med visst stöd från Norge, har just en stor RCT avslutat inklusionen av cirka 1800 patienter; BEST-studien. Syftet med BEST-studien är att värdera metodens långsiktiga effekteter jämfört med GBP. Verkningsmekanismen av SG är något oklar. Sannolikt har en snabbare tömning av föda till tunntarmen en avgörande betydelse. Trots att operationen är begränsad till magsäcken tycks den i övrigt inte likna de gamla gastroplastikerna. Dock tycks behovet av reoperation sekundärt till dålig viktnedgång eller återkommande viktuppgång vara relativt vanligt. Av det skälet ser man en tendens till att GBP återigen börjar öka i frekvens.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=