297 SVENSK KIRURGI • VOLYM 80 • NR 6 • 2022 Cecilia Engström. Alexandros Tsoposidis. Enes Efendic. ofta kan missas eller underskattas vid läkarbesök. Det kan vara svårt att bedöma om en patient uppfyller kriterierna för operation, när risken med kirurgi behöver vägas mot påverkad livskvalitet och risken för inklämning av bråcket. Hiatusbråck opereras med fördel minimalinvasivt på högvolymcentra. Akut operation ökar risken för mortalitet från en procent till åtta procent och ska undvikas. En patient med hiatushernia och symtom på inklämning kan ofta avlastas med ventrikelsond och operationen kan göras subakut inom några dagar. Mortaliteten vid operation har visats vara lägre vid behandling på högvolymcenter. Risken för inklämning har enligt en studie uppskattats till runt 18% men är sannolikt lägre vid diagnos i hög ålder. Enligt den amerikanske kirurgen DeMeester ska bråcksäcken extirperas och esofagus mobiliseras högt i mediastinum. Därefter görs en tensionsfri plastik utan nät och en fundoplikation med anpassad wrap. Operationen är förknippad med signifikant risk för recidiv. Anatomiska recidiv definieras som bråck som ses på röntgen men de måste inte alltid vara symtomatiska. Kirurger med hög volym har lägre recidivrisk jämfört med lågvolym (32% jämfört med 54% enligt studie). Nät har visats minska risken för recidiv men kan leda till svåra komplikationer varför det oftast inte används. Ett alternativ kan vara att göra en lateral incision i diafragma som gör att crus blir lättare att adaptera. Den laterala incisionen kan sedan förslutas med nät utan risk för erosion in i esofagus. En svensk randomiserad studie, startad på Ersta i Stockholm, pågår där lateral incision utvärderas avseende risk för radiologiskt recidiv efter ett och tre år. Historik hiatuskirurgi Enes Efendic avslutade sessionen med en historisk överblick från så tidigt som 1853 då svensken Åke Åkerlund myntade begreppet hiatushernia och de fyra olika typerna av bråckklassifikationer som vi använder än idag. Intressanta fakta om doktorerna Nissen, Toupet och Hill fick sig åhörarna också till livs. Intervjuade auktoriteter Efendic fortsatte med en videopresentation av mycket intressanta intervjuer av de internationella auktoriteterna på området; professor Giovanni Zaninotto från Padua i Italien och kirurgen Donald Low från Seattle med ämnet: modern hiatuskirurgi, the latest science and questions. Första intervjufrågan gällde framgångsfaktorer vid hiatuskirurgi. Donald Low underströk att varje patient behöver noggrann preoperativ utvärdering och anpassad operationsteknik. Vilken teknik som väljs beror på motilitetsstörning i esofagus, förkortad esofagus, nedsatt magsäckstömning och andra patientspecifika faktorer. I det ovanliga fallet att patienten skulle vara helt okomplicerad föredrar han en 180 graders Toupet-rekonstruktion. Professor Zaninotto föredrar Nissen-plastik under samma okomplicerade omständigheter. Posterior cruraplastik görs av båda experterna men ofta även en ventral plastik. Nät rekommenderas inte. Lateral release i diafragma på vänster sida är ett alternativ när det inte går att försluta hiatus utan tension vilket ytterligare gör att nät i hiatus kan undvikas. Ytterligare forskning behövs, framför allt när det gäller långtidsuppföljning av symtom i stora patientmaterial. Referat Kirurgveckan
RkJQdWJsaXNoZXIy NjAyMDA=